1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования пациентки.
3. Укажите наиболее вероятный этиологический фактор заболевания (возбудитель).
4. Обязательно ли госпитализировать пациентку?
5. Составьте план лечения.
Ответ на задачу 97
1. Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого. Неосложненное течение.
2. Анализ крови с лейкоцитарной формулой, сахар крови, анализ мочи в динамике,
анализ мокроты общий, анализ мокроты на МБТ, окраска мазка мокроты по Граму,
мокрота на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, рентгенологическое
исследование в 2 проекциях, спирография, ЭКГ.
3. Наиболее вероятным возбудителем внебольничной пневмонии является Str.
pneumonia, следует учесть вероятность участия М. pneumonia.
4. С учетом отсутствия диагностических проблем и неосложненньш течением
заболевания, при условии наличия необходимых условий дома, лечение возможно
в амбулаторных условиях.
5. Антибактериальная терапия (азитромицин, ампициллин), отхаркивающая терапия
(лазольван, бромгексин), физиолечение после купирования явлений
воспалительной интоксикации (УВЧ).
ЗАДАЧА 98
Больная Ш. 24 лет обратилась на прием терапевта с жалобами на затруднение дыхания, преимущественно экспираторного характера, кашель с отделением умеренного количества мокроты слизистого характера.
Считает себя больной с детства, когда в периоды цветения (весна, начало лета) отмечала конъюнктивит, ринит. В подростковом возрасте на фоне отчетливо проявлявшегося поллиноза стали возникать непродолжительные приступы удушья. Обследовалась у аллерголога. Результаты обследования не помнит, однако отмечает что после проведенного куса специфической гипосенсибилизации на протяжение нескольких лет состояние заметно улучшилось. В последние три-четыре года стала отмечать появление эпизодов затрудненного дыхания не только в весенний период, но и в любое время года на фоне простудных, сезонных заболеваний (ОРВИ), за год до 2-3 обострений. По рекомендации участкового врача пользуется ингалятором «сальбутамол». В периоды ухудшения состояния приходится ингалировать препарат 3-4 раза в день, эпизодически по ночам. Настоящее ухудшение в течение 4 дней. Пациентка связывает возобновление приступов с эпизодом переохлаждения и непродолжительным периодом катаральных явлений.
При обследовании над легкими на фоне жесткого дыхания рассеянные высокотональные сухие хрипы по всем полям, преимущественно в межлопаточной области. ЧД 18/мин. Слизистая ротоглотки не гиперемирована, носовое дыхание практически не затруднено. Общ ий анализ крови:
| Показатель | Эритроци ты | нь | Лейкоци ты | Э | Б | П | с | Л | М | соэ |
| Референтн ые значения | 4,0-5,5 хЮ12/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8 хЮ9/л | 0,5- 5% | 0- 1% | 0- 6% | 47- 72% | 19- 37% | 3-11% | 0-15 мм/ч |
| У пациентки | - | 118 г/л | 8,Зх10У/ л | - | мм/ч |
Общий анализ мочи: патологии не выявлено.
Анализ мокроты. Светлая, вязкая. Лейкоциты 4-6, эпителий 3-4 в поле зрения. МБТ отр. Флюорография органов грудной клетки. В легких без очаговых и инфильтративных изменений. 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Что представляет собой пикфлоуметрия и какое значение она имеет для ведения больных бронхиальной астмой?
4. Какое организационное мероприятие следует реализовать пациентке?
5. Составьте план лечения. Что представляет собой ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы?
6. Следует ли немедленно назначить пациентке курс специфической гипосенсибилизации?
Ответ на задачу 98
1. Бронхиальная астма, смешанная форма. Интермиттирующее течение. Обострение.
ДНО.
2. Анализ крови с лейкоцитарной формулой (эозинофилия), анализ мокроты
(эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, нейтрофильные лейкоциты), анализ
мокроты на МБТ, определение специфических IgE сыворотки, рентгенологическое
исследование в 2 проекциях, спирография (тест с бронхолитиками),
пикфлоуметрия, ЭКГ.
3. Определение пиковой скорости выдоха проводится регулярно 2 раза в сутки и
является средством самоконтроля а в периоды обострения — средством контроля
эффективности лечения.
4. Направить больную в астма-школу для обучения способам самоконтроля, освоения
навыков профилактики и купирования приступов.
5. Ступенчатый подход к планированию лечения представляет выбор препарата и
подбор дозы исходя из эффективности или недостаточности назначения,
ориентируясь на объективные критерии оценки бронхиальной проходимости.
Учитывая нетяжелое течение заболевания целесообразно ограничиться подбором
дозы ингаляционных бронхолитиков симпатомиметического действия
(Р2агонистов) — сальметерол (серевент), формотерол (форадил)
6. Специфическая гипосенсибилизация показана лишь при уточненном аллергене, вне
обострения. Данной больной этот вид лечения не показан.
ЗАДАЧА 99
Больной П. 72 лет находится в отделении офтальмологии в связи с проведением 5 дней назад оперативным лечением по поводу катаракты. Накануне после обеда почувствовал некоторое познабливание, нарастающее недомогание. К вечеру появился редкий кашель, повысилась температура до 37,3°С. Дежурный врач, не найдя объективных динамических изменений со стороны внутренних органов, назначил жаропонижающее (парацетамол). Ночь провел беспокойно, к утру усилился кашель, лихорадка 37,9°С. На консультацию приглашен терапевт. К этому времени у нескольких пациентов отделения отмечено повышение температуры с минимальными клиническими проявлениями бронхо-легочной инфекции.
В процессе подготовки к плановой госпитализации было проведено комплексное обследование пациента, подтвердившее диагностированные ранее артериальную гипертензию, хорошо контролирующуюся применяемыми гипотензивными препаратами, сосудистое заболевание головного мозга с явлениями умеренно выраженного вестибулопатического синдрома. Легочными заболеваниями не страдал, кашель не беспокоил.
При объективном обследовании состояние удовлетворительное. Над легкими дыхание жестковато. Справа в подлопаточной области выслушиваются немногочисленные сухие хрипы. ЧД 20/мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны ясные, ритм правильный, пульс хорошего наполнения 80/мин. АД 135/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Рентгенологически на фоне несколько усиленного легочного рисунка, при сохранении структуры корней с обеих сторон, справа в нижнем легочном поле выявляется однородная инфильтрация средней интенсивности. Тень сердца несколько расширена за счет дуги левого желудочка.
ЭКГ: ритм синусовый 88 в 1 мин., признаки гипертрофии левого желудочка, умеренные диффузные изменения в миокарде. Общий анализ крови:
| Показатель | Эритроцит ы | НЬ | Лейкоцит ы | Э | Б | п | С | Л | М | гсоэ |
| Референтны е значения | 4,0-5,5 хЮ12/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8 хЮ9/л | 0,5- 5% | 0-1% | 0-6% | 47-72% | 19- 37% | 3- 11% | 0-15 мм/ч |
| У пациента | 3,2хЮ12/л | 115 г/л | 12,3x107 л | - | - | MM/4J |
Общий анализ мочи: патологии не выявлено.
Общий анализ мокроты. Слизистая, вязкая. Лейкоциты 12-15, эпителий 3-4 в п/зр. МВТ
отр.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. В чем особенность развития заболевания.
3. Составьте план обследования.
4. Составьте план лечения. Каким антимикробным препаратам следует отдать предпочтение при назначении стартовой терапии? Почему?
Ответы на задачу 99
1. Нозокомиальная пневмония в нижней доле правого легкого. Неосложненное течение. ДНО.
2. Заболевание развилось на четвертый день пребывания в стационаре при отсутствии данных о наличие бронхо-легочной патологии при поступлении в стационар. Это соответствует характеристикам внутрибольничной пневмонии. 3. Анализ крови с лейкоцитарной формулой, сахар крови, анализ мочи в динамике, анализ мокроты общий, анализ мокроты на МБТ, окраска мазка мокроты по Граму, мокрота на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (неоднократно), рентгенологическое исследование в 2 проекциях, спирография, ЭКГ. 4. Поскольку пневмония развилась до 5 дней пребывания в стационаре (ранняя нозокомиальная пневмония) при назначении стартовой терапии можно воздержаться от назначения препаратов с антисинегнойной активностью. Целесообразно назначить защищенные пенициллины (амнициллин/сульбактам) или цефалоспорины (сульперазон) а также фторхинолоны (левофлоксацин).
ЗАДАЧА 100
Больная М., 40 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на постоянные боли ноющего характера в мелких суставах кистей и стоп, голеностопных и коленных суставах, усиливающиеся при движении и в ранние утренние часы, скованность в суставах утром длительностью 1ч., сердцебиение, одышку при ходьбе.
Считает себя больной около 3-х лет, когда впервые после переохлаждения повысилась температура тела до 38°С, появились боли в мелких суставах кистей и стоп. Принимала аспирин, найз с эффектом. Со временем отметила появление утренней скованности в мелких суставах кистей и стоп, длительностью 30 минут. Боли в суставах периодически усиливались, нарастала скованность в суставах. При этом были сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью - больная работает швеей в ателье. Ухудшение состояния около двух недель до поступления в терапевтическое отделение, когда вновь повысилась температура тела, усилились боли в суставах, появилось сердцебиение и одышка при ходьбе.
Из анамнеза известно, что больная курит около 20 лет.
При объективном обследовании выявляется значительная дефигурация межфаланговых, пястно-фаланговых, голеностопных и коленных суставов. В легких патологии не выявлено, ЧД -19 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см вправо от правого края грудины, левая на 2 см влево от левой средне-ключичной линии, верхняя в III межреберье. I тон на верхушке ослаблен, короткий систолический шум на верхушке, связанный с I тоном. ЧСС - 100 в 1 мин., ритм правильный. АД - 110/70 мм рт. ст.
Рентгенограммы кистей: умеренный околосуставный остеопороз, множественные кистевидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, лучезапястных суставов, пястно-фаланговых, межфаланговых, единичные эрозии суставных поверхностей межфаланговых суставов.
ЭКГ: ритм синусовый 100 в 1 мин., признаки гипертрофии левого желудочка, умеренные диффузные изменения в миокарде. О бщий анализ крови:
| Показатель | Эритроцит ы | НЬ | Лейкоцит ы | Эоз | Баз | Мие л | Мета-миел | Пал | Сег | Ли м | Мон | соэ |
| Референтные значения | 4,0- 5,5x1012/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8x109/л | 0,5- 5% | 0- 1% | 0- 6% | 47-72% | 19- % | 3-11% | 0-15 мм/ч | ||
| У пациента | - | г/л | 10хЮу/л | - | - | - | - | - | - | - | мм/ч |
Общий анализ мочи: патологии не выявлено. Б иохимический анализ крови: _____
Показатель
Фибриноген С-реактивный белок
У пациента
6 г/л
Референтные значения
3-4 г/л отр_
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования и лечения.
3. Объясните этиологию ревматоидного артрита и патогенез суставного синдрома.
4. Как Вы оцениваете указания изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, имеется ли связь поражения сердца с суставным синдромом? Какие обследования необходимо провести для уточнения характера поражения сердца.
5. Механизм действия НПВП? Какие осложнения могут быть на фоне их приема? Профилактика осложнений.
6. Приведите примеры селективных ингибиторов ЦОГ-2.
Ответы на задачу 10©
1. Ревматоидный артрит, ранняя стадия, активность II, с системными проявлениями (миокардит),
эрозивный (рентгенологическая стадия И),ФК II.
2. РФ, антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (анти-ЦЦП), исследование уровня
сывороточных иммуноглобулинов, исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов
в крови, общий белок и белковые фракции, общий анализ крови + лейкоцитарная формула, сахар
крови, общий билирубин + фракции билирубина, мочевина, креатинин, ACT, AJIT, холестерин,
общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ. УЗИ органов брюшной
полости, почек.
Лечение: НПВП, базисные препараты (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, соли золота, инфликсимаб, ритуксимаб)
3. Изучается триггерная роль курения, инфекционных факторов, эндогенных факторов
(цитрулинированные белки и пептиды).
При ревматоидном артрите на синовиальной оболочке сустава возникает местная иммунная реакция, что ведет к развитию эрозивно-диструктивного артрита.
4. При ревматоидном артрите возможны висцеральные поражения. При поражении сердца
возможно развитие эндокардита, миокардита, перикардита. В данном случае необходимо
дифференцировать миокардит и недостаточность митрального клапана. Больной необходимо
провести ЭхоКГ.
5. Основное фармакологическое действие НПВП связано с подавлением активности (ЦОГ) -
фермента, ответственного за метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагланцинов,
простоциклина, тромбоксана. Существует две основные изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Блокада
ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов противовспалительной и анальгетической
активности НПВП, блокада ЦОГ-1 рассматривается как причина развития нежелательных
эффектов.
Наиболее частые из нежелательных эффектов НПВП - поражение ЖКТ: эрозии, язвы (НПВП-гастропатия), нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения. Для профилактики развития рецидивов НПВП - индуцированных язв и эрозий желудка, двенадцатиперстной кишки, а также желудочно-кишечных кровотечений наиболее эффективны ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол).
6. Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб, мелоксикам, нимесулид) позволит
снизить количество осложнений при приеме НПВП.
ЗАДАЧА 102
Больная А., 50 лет, поступила в терапевтическое отеление с жалобами на повышение t'" тела до 38° С, резкие боли при движении в коленных и локтевых суставах, их небольшую припухлость, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, слабость, снижение массы тела. 5 лет назад после перенесенной ангины впервые появились боли в суставах преимущественно крупных, боли в мышцах, которые затем периодически повторялись. Стала отмечать последовательную смену окраски кожи пальцев кистей на холоде: бледная окраска, через несколько минут приобретала синевато-фиолетовый оттенок, через 20 минут возникала интенсивно розовая окраска кожи. Все это сопровождалось ощущением замерзания кистей, онемением и покалыванием в пальцах, которое затем самостоятельно проходило. Через некоторое время появилось ощущение «песка» в глазах, сухость слизистой полости рта. Настоящее ухудшение состояние около двух недель назад, связано с переохлаждением.
Общее состояние средней тяжести. Мелкие суставы кистей отечны, болезненны при пальпации. Подушечки пальцев кистей и стоп гиперемированы, кроме больших пальцев. Перкугорно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, шум трения плевры справа. Левая граница относительной сердечной тупости расположена на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке, ритм правильный с ЧСС 88 в мин., АД 150/90 мм рт. ст. Общий анализ крови:
| Показатель | Эритроцит ы | НЬ | Лейкоцит ы | Эоз | Баз | Мие л | Мет а-миел | Пал | Сег | Ли м | Мои | соэ |
| Референтные значения | 4,0-5,5x1012/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8x109/л | 0,5- 5% | 0- 1% | 0- 6% | 47-72 | 19- | 3-11% | 0-15 мм/ч | ||
| У пациента | 2,8x1012/л | 86 г/л | 3,0x10ул | 2% | - | - | - | 12% | 4% | 30мм/ ч |
Гипохромия - +,Анизоцитоз- +++,Пойкилоцитоз - ++
Общий анализ мочи:
| Показатель | У пациента | Референтные значения |
| Удельный вес Глюкоза Белок Лейкоциты Эритроциты Цилиндры гиалиновые | 1,016 Отр 1,13 г/л 8-10 в п/з 7-9 в п/з 4-5 в п/з | 1,008-1,026 отр отр 0-5 в п/з 0-2 в п/з 0-1 в п/з |
Биохимический анализ крови:
Показатель У пациента Референтные значения
Мочевина 18ммоль/л 1,7-8,3 ммоль/л
Креатинин 218мкмоль/л 53-97 мкмоль/л
LE-клетки 36:1000 лейкоцитов отсутствуют
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования и лечения с учетом артериальной гипертензии.
3. Объясните феномен LE-клеток.
4. Объясните характер и патогенез анемии у данной больной.
5. Как вы объясните жалобу на боли в грудной клетке?
6. Объясните патогенез артериальной гипертензии.
Ответы на задачу 102
1. СКВ, хроническое течение, активность 2, поражение почек (люпус-нефрит, ХПН), суставов
. (полиартрит), синдром Рейно, синдром Шегрена.
2. Антинуклеарный фактор, РФ, общий белок и белковые фракции, СРБ, фибриноген, К+, Na+,
проба Реберга (клубочковая фильтрация, суточная потеря белка), Рентгенография органов
грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, почек.
Лечение: преднизолон, циклофосфан, дезагреганты, коррекцию артериального давления целесообразно проводить амлодииином (учитывая наличие синдрома Рейно) + гипотиазидом или индапамидом или торасемидом (диувером).
3. LE-клетки (клетки красной волчанки) - зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные
белки других клеток крови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора.
4. Кумбс - положительная аутоиммунная гемолитическая анемия развивается в основном при
активных формах СКВ. Гипохромная анемия может быть следствием активности процесса,
скрытого желудочного кровотечения при стероидных язвах. Кроме того, у данной больной
имеет место ХПН.
5. Боли в грудной клетке обусловлены сухим плевритом.
6. Артериальная гипертензия почечного генеза.
ЗАДАЧА 103
Больная Р., 30 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на отек и гиперемию лица, прогрессирующую мышечную слабость, затруднение при вставании с постели, при одевании, во время причесывания, нарушение глотания, «поперхивание» пищей, зябкость рук, последовательную смену окраски кожи пальцев кистей на холоде от бледной до интенсивно розовой, похудание. Два месяца назад без видимой причины появились эритема на лице, отек, кожный зуд. Госпитализирована с диагнозом Аллергическая реакция по типу отека Квинке проведена терапия кортикостероидами, антигистаминными препаратами с эффектом. Через месяц вновь возникла гиперемия и отек на лице, повысилась t° до 37,8 °С, стали беспокоить боли в мышцах. Амбулаторно принимала аспирин, амоксиклав, без эффекта. Стала нарастать мышечная слабость, появилось нарушение глотания, беспокоила зябкость, онемение, покалывание в пальцах кистей, изменение окраски кожи на холоде.
Общее состояние тяжёлое. С трудом может сидеть в постели. Выраженная диффузная атрофия мышц, эритема с фиолетовым оттенком на верхних веках, сочетающаяся с отеком. В легких патологии не выявлено. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 100 в мин. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Общий ан ализ крови:
| Показатель | Эритроцит ы | НЬ | Лейкоцит ы | Эоз | Баз | Мие л | Мета-миел | Пал | Сег | Ли м | Мои | соэ |
| Референтные значения | 4,0- 5,5x1012/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8x109/л | 0,5- 5% | 0- 1% | 0- 6% | 47-72% | 19- % | 3-11% | 0-15 мм/ч | ||
| У пациента | 2,8хЮ12 | г/л | 12,2х10у/л | 2% | - | - | - | 4% | 72% | % | 8% | мм/ч |
Общий анализ мочи:
| Показатель | У пациента | Референтные значения |
| Удельный вес | 1,019 | 1,008-1,026 |
| Глюкоза | отр | отр |
| Белок | отр | отр |
| Лейкоциты | 2-9 в п/з | 0-5 в п/з |
Биохимический анализ крови:
| Показатель ACT АЛТ МВ-креатинфосфокиназа Креатинфосфокиназа | У пациента 25 Ед/л 578 Ед/л | Референтные значения до 31 Ед/л до 31 Ед/л до 25 Ед/л до 190 Ед/л |
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования и лечения.
3. Объясните патогенез мышечной слабости и дистрофии мышц.
4. Какие симптомы, указанные в задаче, являются патогномоничными для данного заболевания.
5. Что представляют собой папулы Готтрона.
6. Объясните причину повышения активности трансаминаз.
Ответы на задачу 103
1. Дерматомиозит, острое течение, с поражением кожи («гелиотропная» сыпь), мышц (слабость
проксимальных отделов мышц плечевого и тазового пояса, дисфагия), феномен Рейно.
2. Антинуклеарный фактор не имеет диагностического значения, лактатдегидрогин&за,
альдолаза, антитела Jo - 1 (гистидил - тРНК - синтетаза), билирубин, общий белок и белковые
фракции, сывороточное железо, рентгенологическое исследование легких, ЭКГ, игольчатая
электромиография, магнитно-резонансная томография - позволяет выбрать более точное
место для выполнения диагностической биопсии. Мышечная биопсия - «золотой» стандарт
диагностики идиопатических воспалительных миопатий. Миозит преимущественно
поперечно-полосатой мускулатуры.
3. «Гелиотропная» сыпь (эритема с фиолетовым оттенком, локализующаяся на верхних веках и
нередко сочетающаяся с отёком) - наиболее специфичный признак дерматомиозита.
4. Папулы Готтрона - наиболее частый тип поражения кожи при дерматомиозите. Это
чешуйчатые эритематозные высыпания над пясно-фаланговыми и проксимальными
межфаланговыми суставами или над разгибательными поверхностями локтевых и коленных
суставов.
5. Повышение активности трансаминаз обусловлено их высвобождением при деструкции
мышечных волокон.
Ситуационная задача №104
Участковый врач вызван к больному А., 35 лет, повторно. У больного температура 40°С, слабость, озноб, головная боль. Заболевание началось 4 дня назад с лихорадки до 39°С, озноба, головной боли. На следующий день присоединились боли в мышцах ног, боли в горле при глотании, заложенность носа, слабость, снизился аппетит. При осмотре отмечена гиперемия слизистой задней стенки глотки. Поставлен диагноз «ОРЗ», назначена симптоматическая терапия. Состояние больного продолжало ухудшаться. Сохранялась лихорадка 39-40°С, ознобы, слабость, усилилась головная боль. На 6-ой день болезни присоединились боли в животе ноющего характера, жидкий стул до 4-5 раз в сутки без патологических примесей, урчание в животе, появилось чувство жжения ладоней и стоп, сыпь на теле и конечностях.
При осмотре на 7-ой день болезни - состояние средней степени тяжести. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив. Ладони и стопы гиперемированы. На туловище, в области верхних и нижних конечностей обильная пятнисто-папулезная сыпь с единичными геморрагиями. Слизистая глотки яркая. В легких хрипов нет. Пульс 100 уд/мин., ритмичный. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный в правой половине. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена на 2 см. Стул жидкий, 1-2 раза в день с небольшой примесью слизи. Моча темнее обычной. Менингеальных симптомов нет.
Больной работает в теплице.
/ Ваш диагноз?
2 Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке диагноза?
3 Какие характерные симптомы найдены у больного?
4 Назовите методы лабораторной диагностики.
5 Составьте план лечения.
6 Противоэпидемические мероприятия