5. Какие внекишечные проявления встречаются при данном заболевании?
6. Принципы медикаментозного лечения.
7. В каких случаях нельзя начинать антидиарейные препараты.
ОТВЕТЫК ЗАДАЧЕ 90
1. Неспецифический язвенный колит. С преимущественным поражением левых отделов.
Среднетяжелое течение. Сопутствующее: Хроническая железодефицитная анемия
средняя степень тяжести.
2. Учитывая диарею целесообразно исследовать электролиты К+, Na+. Учитывая внеки-
шечные проявления (поражение желчевыводящих путей), необходимо исследовать холестерин, билирубин, ACT, АЛТ, щелочную фосфотазу, БГТП, УЗИ печени и желчного пузыря, ЭРХПГ. Учитывая частое развитие дисбактериоза толстой кишки посев кала на патогенную микрофлору.
3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими колитами, инфекцион-
ными заболеваниями (дизентерией). При гранулематозном колите (болезни Крона) язвы глубокие, щелевидные, при гистологическом исследовании - гранулемы. Для болезни Крона не характерно поражение прямой кишки, менее характерно поражение толстой кишки, чаще подвздошная. При энтерографии - сужение подвздошной кишки до непроходимости. Дизентерия - в крови нейтрофильный лейкоцитоз, важны бактериологические исследования кала.
4. Нет. Это наблюдается при гранулематозном колите (болезни Крона).
5. Внекишечные проявления: 1) первичный склерозирующий холангит, 2) холангиокарци-
нома, 3) поражение кожи (дерматиты), 4) анкилозирующий спондилит, 5) артрит с вовлечением в процесс крупных суставов.
6. Принципы медикаментозного лечения: 1) глюкокортикостероидная терапия, 2) сульфо-
препараты, 3) иммунодепресанты (при рефрактерности и лечении глюкокортикосте-роидами), 4) метронидазол, 5) препараты железа.
Антидиарейнаые препараты нельзя назначать при развитии токсической дилатации толстой кишки.
Задача 91
Больной 53 лет, работает слесарем. Обратился в поликлинику к врачу отоларингологу с жалобами на боли в горле при глотании, повышении температуры до 37,6*С по вечерам, недомогание. Был установлен диагноз: катаральный тонзиллит, назначено лечение. Но ввиду того, что больной не обследовался флюорографически около 5 лет, был направлен на флюорографию.
На флюорограмме в прямой проекции во втором сегменте правого легкого определяется фокус размером 2x1.5 см, средней интенсивности, гомогенный, с четкими границами. Корень правого легкого уплотнен, расширен, несколько деформирована его структура. Справа над диафрагмой очаг Го^
При расспросе удалось выяснить, что больной курит с 12 лет по одной пачке папирос в день, злоупотребляет алкоголем.
Больной астенического телосложения, при пальпации периферические лимфоузлы не определяются. Перкуторно над легкими легочный звук, аускультативно-везикулярное дыхание.
Анализ крови: Нв- 132 г\л, Л - 6,2 х 10 9/л, Э-2, п - 4, С - 59, л - 25, м-10. СОЭ - 27 мм\час.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие методы обследования необходимы для постановки диагноза?
3. Тактика лечения.
ОТВЕТЫК ЗАДАЧЕ 91
1. Предварительный диагноз: туберкулома во втором сегменте правого легкого или
новообразование второго сегмента правого легкого, катаральный тонзиллит.
2. Анализы мокроты на МБТ и атипичные клетки, биопсия слизистой бронха, томо
грамма верхней доли правого легкого и средостения, анализ на онкомаркеры, ком
пьютерная томография, ЭКГ, спирография, при неясном диагнозе - операция -
торакотомия с экспресс-диагностикой, резекция второго сегмента правого легкого.
3. Если будет установлен диагноз: туберкулома второго сегмента правого легкого, необходимо назначить лечение: изониазид 0,5, рифампицин - 0,45, пиразинамид 1,5, этамбутол -1.2 - 2 месяца, при положительной динамике изониазид).5 и рифампицин 0,45 - 4 месяца. Если динамики не будет, показана операция - резекция второго сегмента правого легкого, после операции 6 месяцев специфической терапии.
Озестон 200 мг х 3 р за 30 мин. до еды 14 дней
Альмагель по 1дозе 7 дн х 4 р ч/з 1 час после еды и на ночь
Фамотидин 20 мг х 2 р в 8.00 и 20.00 14 дней.
Задача 92
Больной Б. - 52 года. Жалобы на слабость, потливость, отсутствие аппетита, суб-фебрильную температуру. Одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с гнойной мокротой до 200,0 мл\сутки с прожилками крови.
Анамнез болезни: Туберкулезом болен 5 лет. Лечился нерегулярно, нарушал режим. Сформировался хронический деструктивный туберкулез легких с лекарственной устойчивостью к стрептомицину. Состояние ухудшилось. Повышалась температура тела, усилился кашель и увеличилось количество гнойной мокроты, в которой стали появляться прожилки крови. Вечером, вчера, при кашле однократно выделилось до 200,0 мл алой пенистой крови. Бригадой скорой помощи доставлен в дежурный стационар.
Анамнез жизни: инвалид второй группы по основному заболеванию. Живет с сожительницей в частном доме. Материально-бытовые условия плохие. Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем. Аллергических реакций не отмечал. Желтухой не болел.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: Правое легкое уменьшено в объеме. Купол диафрагмы уплощен, синус запаян. Средостение умеренно смещено вправо. Справа в верхней доле определяется полость округлой формы диаметром 5 см с толстыми стенками толщиной 1.2 см, с уровнем жидкости. Наружный контур ее нечеткий за счет инфильтрации. Вокруг полости в пределах верхней доли и в нижних долях справа и слева очаги с нечеткими контурами малой интенсивности. Тень сердца диффузно расширена, талия сглажена. Легочный ствол слегка выбухает. Корни с обеих сторон расширены, легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Левое легкое эмфизематозно.
Задание:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие осложнения течения туберкулеза можно предположить, учитывая данные рентгенограммы?
3. Опишите предположительно локальный статус больного, используя данные рентгенологического обследования.
4. Окажите первую помощь, домедикаментозную и медикаментозную больному с легочным кровотечением. Какие современные методы лечения легочного кровотечения Вы знаете?
5. Перечислите антибактериальные препараты, используемые для лечения данного больного.
6. Какие условия могли способствовать формированию у пациента лекарственной устойчивости МБТ?
7. Какие профилактические мероприятия необходимо применить после госпитализации больного?
ОТВЕТЫК ЗАДАЧЕ 92
1. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильт
рации и обсеменения. МБТ+?. Легочное кровотечение, ДН И. Легочное сердце.
Эмфизема. Хронический алкоголизм.
2. а) Уровень жидкости в каверне. Свежие очаги отсева являются признаком легоч
ного кровотечения.
Б) Наличие каверны с инфильтрацией в в\цоли правого легкого, уплощение купола диафрагмы с запаянностью синуса, эмфизема левого легкого свидетельствуют о ДН. В) Расширение тени сердца, сглаженность талии, выбухание ствола легочной артерии, расширение корней легких и усиление легочного рисунка свидетельствуют о наличии легочного сердца.
3. Грудная клетка ассиметрична за счет уменьшения в объеме правой ее половины,
западение над- и подключичных ямок, сближены межреберные промежутки в
верхних отделах справа, в нижних отделах расширены и пролябируют (выбухают)
при дыхании, острый эпигастральный угол, крыловидно расположена правая ло
патка.
4. а) Домедикаментозная помощь: положение на больном боку с приподнятым го
ловным концом. Строгий постельный режим, откашливание геморрагической мок
роты и измерение ее объема, наложение венозного жгута.
Б) Медикаментозная помощь:
1.нормализация свертывающей системы крови: Аминокапроновая к-та 5% - 100,0 мл
в\в.; одногрупная свежезамороженная плазма 200,0 мл в\в, дицинон 12,5% - 2,0 мл в\м
х 2 раза в день;
2.разгрузка малого круга кровообращения: атропин 0,1% - 1,0 мл х 2 раза в день, пен-
тамин 5% -1,0 мл в\м или в\в;
ЗАДАЧА 93
Больной 58 лет, жалобы на боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, тошноту, изжогу, отрыжку, урчание, вздутие живота, боли по ходу толстого кишечника, преимущественно справа, кашицеобразный стул с элементами непереваренной пищи днем и в ночные часы до 5 раз в сутки, слабость, головокружение, выпадение волос, отеки на ногах.
Болен в течение 15-17 лет, когда появились выраженные боли в животе, был прооперирован по поводу гангренозного аппендицита. После оперативного лечения болевой синдром сохранялся, наблюдалось учащение стула, больной похудел. Затем дважды лечился в терапевтическом отделении с Ds: Xp. колит. Обострение. В 1992 году госпитализирован с кишечным кровотечением и острой железодефицитной анемией в х/отделение. Произведена правосторонняя гемиколэктомия наложен илеотрансверзальный анастомоз. С 1992 - 2001 г лечился 2 раза в год в терапевтическом отделении с периодическим улучшением: сохраняется слабость, выпадение волос, головокружение при ходьбе, периодически отеки голеней. Настоящее ухудшение состояния в течение 3-х недель.
Объективно: рост 172 см, вес 50 кг, кожные покровы бледные с шелушением сухие, видимые слизистые бледно-розовые склеры с голубоватым оттенком в углах рта - заеды, зубы требуют санации, грудная клетка правильной формы, над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 96 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Язык малинового цвета, глотание свободное живот симметрично участвует в акте дыхания не вздут, болезненный в эпигастрии и по ходу толстого кишечника. Стул неоформленный, 4-5 раз в сутки со слизью, не переваренными элементами пищи. Per rectum - патологии не выявлено.
Общий анализ крови: НЬ - 98 г/л, эр. 3,0хЮ12/л, L 4,0х109/л, п. - 6%, с. - 57%, л. -28%, м. - 9%. ЦП - 0,98. СОЭ 27 мм/ч.
Общий анализ мочи: уд. вес 1012, белок - отр., сахар - отр., Лейкоциты-единичные, Эп.- плоский 1-2 в п/зр. Диастаза мочи 20 мг 1 мл/час, билирубин общ - 15.6, непр. - 12,0, пр. - 3,6. Холестерин - 2,65 ммоль/л, общий белок - 56,8 г/л, АлАТ 0,48ммоль/л. час (N 0,1-0,68) ммоль/л час, АсАТ 0,12 ммоль/л час (N0,1 - 0,45) ммоль/л. час, амилаза 25,6 мг 1 мл/ч.
Ирригоскопия: восходящий отдел ободочной кишки и слепая кишка резецированы, энтероколоаностомоз свободно проходим, в области подвздошной кишки язва 0,7x0,5 см, слизистая бугристая в виде «булыжной мостовой).
1. Назвать ведущие клинические синдромы.
2. Назначьте дополнительные необходимые методы исследования.
3. Сформулируйте диагноз.
4. Какие основные препараты используются в патогенетическом лечении данного заболевания.
5. Основные симптомы, характеризующие синдром малъабсорбции.
ОТВЕТЫК ЗАДАЧЕ 93
1. Ведущие синдромы: желудочной и кишечно диспепсии; синдром мальдигестии и маль-
абсорбции; синдром микробной контаминациии тонкой и толстой кишки.
2. ФГДС, УЗИ: печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Сывороточное железо
размер, форма эритроцитов, тромбоциты, ретикулоциты, ЦП, при подозрении на В12 дефицитную анемию стернальную пункцию К+, Na+, Ca++, ПТИ, копрограмма.
3. Болезнь Крона Обострение, тяжелое течение. С локализацией язвы 0,7x0,5 см в под-
вздошной кишке. Осложнения: кишечное кровотечение в 1992 году. Провосторонняя гемиколэктомия в 1992 году. Хр. Fe дефицитная анемия средней степени тяжести. Исключить хроническую В12 дефицитную анемию.Хронический гастрит обострение.
4. Глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, сульфаниломидные препараты (месалазин).
5. Нарушение обмена жиров: дефицит массы тела, гипохолестеринемия, стеаторея, дефе-
цит жирорастворимых витаминов, гипокальциемия. Нарушение углеводного обмена: гипогликемия. Нарушение белкового обмена: гипоонкотические отеки.
ЗАДАЧА 94
Больной П. 43 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 38 градусов цельсия, слабость, потливость, плохой сон, отсутствие аппетита, периодические носовые кровотечения, отёки на ногах. Считает себя больным в течение 3-х месяцев и связывает с общим переохлаждением организма. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно без эффекта.
При осмотре: кожные покровы бледные, желтушные. Отмечаются мелкоточечные петехиальные высыпания на слизистых мягкого и твёрдого нёба, подногтевые геморрагии. Отёки до верхней трети голеней. Левая граница относительной тупости сердца находится в V м/реб. по средне-ключичной линии, тоны сердца приглушены, диастолический шум во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС - 115 уд/мин, АД - 100/40 мм рт.ст. ЧД 23 в мин, в нижних отделах лёгких выслушиваются влажные хрипы. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 4 см, болезненная при пальпации. Общий анал из крови:
| Показатель | Эритроциты | НЬ | Лейкоциты | Эоз | Баз | Миел | Мета-миел | Пал | Сег | Лим | Мон | СОЭ | |||
| Референтные значения | 4,0- 5,5x10|2/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8x107л | 0,5- 5% | 0- 1% | 0- 6% | 47- 72% | 19- 37% | 3- 11% | 0-15 мм/ч | |||||
| У пациента | 3,5 | г/л | 17,2хЮ7л | - | - | - | - | - | 43 мм/ч | ||||||
| Биохимический анализ крови: | |||||||||||||||
| Показатель | У пациента | Референтные значения | |||||||||||||
| Мочевина | 7,8 мм/л | 1,7-8,3 ммоль/л | |||||||||||||
| Креатин | 95 мкмоль/л | 53-97 мкмоль/л | |||||||||||||
| Мочевая кислота | 240 мкмоль/л | 262-360 мкмоль/л | |||||||||||||
| Фибриноген | 6,2 г/л | 2-4 г/л | |||||||||||||
По ЭХОКГ - КДР ЛЖ 65,00 мм, КСР ЛЖ 47,00 мм, ФВ - 52,6 %, АК - двустворчатый, передняя створка перфорирована. На створках АК лоцируются средней эхогенности нитевидные подвижные, пролабирующие в ВОЛЖ вегетации (14 х 2,5; 9,3 х 2,7 мм). Выраженная аортальная регургитация.
1. Выделите ведущие патогенетические синдромы.
2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
5. Какова тактика ведения данного больного.
6. Перечислите основные показания к хирургическому лечению данного пациента.
Ответы к задаче 94
1. Генерализованного сепсиса, интоксикационный, астено-вегетагивный, геморраги
ческий, тромбоэмболический. нарушения ритма. ХСН, нефритический, полиорган
ной недостаточности
2. Подострый вторичный инфекционный •эндокардит, средней степени тяжести. ВИС:
ВДАК. Недостаточность аортального клапана II степени. ХСН II Б стадия, III ФК
3. Развёрнутый общий анализ крови: биохимический анализ крови (электрофорез
белков сыворотки, мочевина, креатинин. калий, натрий, показатели гемостаза.
ЛДГ. КФК, КФК-MEf. ГЦФ. миоглобип. гропонииы Т. I, РФ. гомоцистсин. ЛСЛ-О.
LE-клетки); иммунологический анализ крови (IgC3, IgM, IgA, ЦИК. комплемент и
его фракции); бактериологическое исследование крови; тесты на ВИЧ-инфекцию:
проба Нечипоренко; ЧПЗхоКГ. ЭхоКГ в динамике; рентгенологические меч оды.
КТ и МРТ; УЗИ и КТ органов брюшной полости: консультации гематолога, гемато
лога, нефролога, пульмонолога, кардиохирурга
4. С сепсисом, клапанными пороками сердца, острыми инфекционными заболевания
ми, лихорадками неясной этиологии, СКВ. ревматизмом, неспецифическим аорто-
артериитом. ТЭЛА. злокачественными новообразованиями, миксомой предсердия,
опухолями кроветворной системы, системными васкулитами. серповидно-
клеточной анемией
5. Госпитализация в специализированный кардиологический етациопор (АККД): дие
та стол № 10; режим палатный, затем стационарный, ограничение физической ак
тивности; этиотропная (антибактериальная) терапия: пассивная иммунотерапия;
антиферментная терапия; дезинтоксикационная терапия; профилактика тромбозов
и эмболии; симптоматическая синдр'омальная терапия (лечение ХСН. синдрома на-
р*ушения ритма и др.)': лечебный плазмаферез. ультрафиолетовое облучение крови:
хирургическое лечение (протезирование аортального клапана)
6. 1) дисфункция клапанного аппарата (перфорация створки); 2) крупные подвижные
вегетации на створках клапана, пролабирующие н ВОЛЖ (угроза тромбоэмболии):
3) выраженная аортальная недостаточность; 4) прогрессирующая сердечная недос
таточность
ЗАДАЧА 95
Больной С. 32 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на постоянные давящие боли различной интенсивности, локализующиеся за грудиной, усиливающиеся на вдохе, в положении лёжа на спине, сухой кашель, слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,5 градусов цельсия. Перечисленные симптомы отмечает в течение месяца и связывает с ушибом грудной клетки, полученным во время занятий кикбоксингом.
Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета и влажности. Перкуторные границы сердца не изменены, тоны сердца приглушены, ритм правильный, со II по IV межреберья по левой средне-ключичной линии выслушивается «специфический» шум, ЧСС - 86 уд/мин, АД - 110/70 мм рт.ст. ЧД 20 в мин, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
Общий анализ крови
| Показатель | Эритроциты | НЬ | Лейкоциты | Эоз | Баз | Миел | Мета-миел | Пал | Сег | Лим | Мон | СОЭ |
| Референтные значения | 4,0-5,5x1012/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8x10'7л | 0,5- 5% | 0- 1% | 0-6% | 47-72% | 19- 37% | 3- 11% | Т)-15 мм/ч | ||
| У пациента | 4.2x1012/л | г/л | 8,2x10% | - | - | - | - | - | - | - | - | 13 мм/ч |
Общий анализ мочи:
| Показатель | У пациента | Референтные значения |
| Удельный вес Глюкоза Белок Лейкоциты | 1,025 отр отр 1 в п/з | 1,008-1,026 отр отр 0-5 в п/з |
Биохимиче ский анализ кров и:
| Показатель | У пациента | Референтные значе ния |
| Мочевина | 7,8 мм/л | 1,7-8,3 ммоль/л |
| Креатин | 95 мкмоль/л | 53-97 мкмоль/л |
| Фибриноген | 10 г/л | 2-4 г/л |
ЭКГ - ритм синусовый 84 уд/мин. Во II, III, aVF, V 2 - V 6 определяется отрицательный зубец Т.
По ЭХОКГ - размеры сердца в пределах нормы, ФВ - 75 %, патологии со стороны клапанного аппарата не обнаружено, отмечается утолщение листков перикарда с наложениями нитей фибрина.
1. Выделите ведущие патогенетические синдромы.
2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
3. Объясните генез «специфического» шума. Назовите основные отличия шума трения перикарда от шума трения плевры.
4. Какие методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?
5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
6. Составьте план лечения данного больного.
Ответы к 'задаче 95
1. Кардиалгический, интоксикационный
2. Острый посттравматический фибринозный перикардит
3. «Специфический» шум - шум трения перикарда. Выслушивается в зоне абсолют
ной тупости сердца, никуда не проводится («где родился - там и умер»), отличает
ся непостоянством, бывает одно-, двух- и трёхкомпонентным, усиливается в поло
жении пациента стоя с наклоном вперёд или при глубоком вдохе, а также при на-
. жатии стетоскопом
4. Биохимический анализ крови (СРВ. фибриноген, электрофорез белков сыворотки,
билир'убин общий, мочевина, креатинин. ЛДГ. КФК. КФК-МВ. ЩФ, миоглобип.
троионины Т, I. РФ. гомоцистеии. АСЛ-О): иммунологический анализ крови (AT к
кардиолипину. миоцитам. антигенам миокарда. ИЛ-1. ИЛ-8. ФНО-а, IgG, IgM, IgA.
ЦИК. комплемент и его фракции); тесты на ВИЧ-инфекцию: проба Нечииорепко:
суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру; ЭхоКГ в динамике; Р-графия органов
грудной клетки; биопсия перикарда, перикардиоскопия; КТ и МРТ органов груд
ной клетки, средостения; УЗИ' плевральной полости; консультации фтизиатра, ин
фекциониста, онколога, пульмонолога, кардиохирурга - при необходимости
5. С.инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, миокардитом, медиастепигом.
плевритом, пневмотораксом. ТЭЛА, хроническим лёгочным сердцем
ЗАДАЧА 96
Больной С. 25 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, усиливающуюся в положении лёжа на спине, длительные ноющие боли в левой половине грудной клетки, без иррадиации и эффекта от нитроглицерина, перебои в работе сердца, повышение температуры тела до 37,6 градусов цельсия, отёки на ногах, тяжесть в правом подреберье. Заболел остро две недели назад после перенесенного тяжёлого гриппа.
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, с умеренно выраженным акроцианозом, отёки до нижней трети голеней. Перкуторные границы сердца расширены влево на 2 см. Ритм сердца неправильный из-за частых экстрасистол, тоны сердца приглушены, первый тон на верхушке значительно ослаблен, там же - нежный систолический шум, ЧСС - 115 уд/мин, АД - 110/70 мм рт.ст. ЧД 22 в мин, в нижних отделах лёгких выслушиваются влажные хрипы. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 3 см, болезненная при пальпации.
Общий анализ к рови:
| Показатель | Эритроциты | НЬ | Лейкоцит ы | Эоз | Баз | Миел | Мета-миел | Пал | Сег | Лим | Мон | соэ | |||
| Референтные значения | 4,0- 5,5x1012/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8x109/л | 0,5- 5% | 0- 1% | 0- 6% | 47-72% | 19- % | 3- 11% | 0-15 мм/ч | |||||
| У пациента | 3.8хЮ12 | г/л | 5,2x10% | - | - | мм/ч | |||||||||
| Биохимический анализ крови: | |||||||||||||||
| Показатель | У пациента | Референтные значения | |||||||||||||
| Мочевина | 7,8 мм/л | 1,7-8,3 ммоль/л | |||||||||||||
| Креатин | 95 мкмоль/л | 53-97 мкмоль/л | |||||||||||||
| СРБ | +++ | ■ | |||||||||||||
| Фибриноген | 6 г/л | 2-4 г/л | |||||||||||||
На ЭКГ: ритм - синусовая тахикардия до 110 уд/мин, частые желудочковые экстрасистолы.
На рентгенограмме - сердце расширено в поперечнике в основном за счёт левого желудочка, выраженное усиление легочного рисунка за счёт сосудистого компонента.
1. Выбелите ведущие патогенетические синдромы.
2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
3. Чем обусловлен систолический шум на верхушке сердца при аускультации?
4. Назначьте необходимые лабораторные и инструментальные методы обследования.
5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
6. Ваша тактика ведения пациента.
Ответы к задаче 96
1. Кардиалгический, нарушение ритма, ХСН
2. Острый вирусный миокардит, средней степени тяжести, частая желудочковая экст-
расистолия, ХСН II Б стадия, III ФК
3. Относительной митральной недостаточностью, обусловленной кардиомегалией
4. Биохимический анализ крови (электрофорез белков сыворотки, билирубин общий,
мочевина, креатинин, ЛДГ, КФК, КФК-МВ, ЩФ, миоглобин, тропонины Т, I, РФ,
гомоцистеин, АСЛ-О); иммунологический анализ крови (AT к кардиолипину, мио-
цитам, антигенам миокарда, ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-а, IgG, IgM, IgA, ЦИК, комплемент
и его фракции; AT к Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Herpes simplex virus 1,2,
Toxoplasma gondii, Chlamydia pneumoniae, Hepatitis B,C, Cokcaki virus, Candida и
др.); ПТИ, MHO, АПТВ; тесты на ВИЧ-инфекцию; проба Нечипоренко; ЭхоКГ в
динамике, ЧПЭхоКГ; суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру; сцинтиграфия
миокарда; КТ и МРТ; УЗИ и КТ органов брюшной полости; консультации отола
ринголога, ревматолога, инфекциониста, кардиохирурга
5. С ИБС (острый коронарный синдром и инфаркт миокарда), ДКМП, пороками серд
ца, постинфарктным кардиосклерозом, экссудативным перикардитом, тампонадой
сердца, поражением сердца при длительно существующей АГ, нервно-мышечными
заболеваниями, сопровождающимися аритмиями и изменениями зубца Т на ЭКГ
6. Госпитализация в специализированный кардиологический стационор (АККД); дие
та стол № 10; режим постельный, затем палатный, затем стационарный, ограниче
ние физической активности; противовирусная терапия; терапия нестероидными
противовоспалительными средствами; иммуносупрессивная терапия; дезинтокси-
кационная терапия; антикоагулянтная терапия; симптоматическая синдромальная
терапия (лечение ХСН, синдрома нарушения ритма); метаболическая терапия; ме
тоды хирургического лечения
ЗАДАЧА 97
Больная М., 38 лет доставлена в отделение терапии бригадой «скорой помощи» с жалобами на повышение температуры до 38°С, с ознобами, профузным потом, кашель с отделением скудной мокроты слизистого характера, недомогание, слабость.
Считает себя больной в течение недели, когда после переохлаждения отметила появление непродуктивного кашля, умеренного недомогания. За медицинской помощью не обращалась, лечилась домашними средствами. Состояние больной не улучшалось. Более того, в течение последних двух дней отметила некоторое усиление кашля и отхождение слизистой мокроты. Температура не превышала 37,2- 37,3°С. Резкое ухудшение состояния сегодня во второй половине дня после того, как утром отметила эпизод переохлаждения (по дороге на работу попала под проливной дождь). Повысилась температура, возник озноб. Существенно усилился кашель, хотя количество мокроты не увеличилось. Отметила ощущение заложенности в груди. Вечером вызвала «скорую помощь», доставлена в стационар.
Из анамнеза известно, что больная не курит, работает учителем в школе.
Объективное обследование. Телосложение правильное, кожные покровы влажные. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Зон притупления нет. Аускультативно дыхание жесткое, немногочисленные сухие хрипы слева в подмышечной и подлопаточной зонах. Частота дыхания 20 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны ясные, ритм правильный 92/мин. АД 110/70 мм рт.ст.
Рентгенологически на фоне неизмененного легочного рисунка слева в нижнем легочном поле определяется фокус инфильтрации средней интенсивности с нечеткими контурами. Левый корень несколько уплотнен, структура его сохранена. Правый корень без изменения. Общ ий анализ крови:
| Показатель | Эритроци ты | НЬ | Лейкоци ты | Э | Б | П | с | Л | М | соэ |
| Референтн ые значения | 4,0-5,5 хЮ12/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8 х10ч/л | 0,5-5% | 0- 1% | 0- 6% | 47- 72% | 19- 37% | 3- 11% | 0-15 мм/ч |
| У пациентки | - | г/л | 10,3x10" /л | - | - | - | - | - | ■ - | 22 мм/ч |
Общий анализ мочи: патологии не выявлено.