ЗАДАЧА 4
Больная Р., 51 года, поступила в клинику с жалобами на постоянный мучительный кожный зуд, общую слабость. Боли в костях. Объективно при осмотре: кожные покровы интенсивно желтой окраски, со следами расчесов, слизистые оболочки иктеричны, ксантомы на веках. Перкуторно в легких легочный звук над симметричными участками. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 20 в 1 мин. Сердце - границы перкуторно расширены влево на 1-1,5 см, аускультативно - тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС - 88 в 1 мин, АД - 140/80 мм рт. ст. Пальпация живота безболезненна. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул ахоличный, содержит следы стеркобилина, моча - темно-коричневая с положительной реакцией на билирубин.
Общий анализ крови:
| Показатель | Эритроцит ы | НЬ | Лейкоциты | Эоз | Баз | Миел | Мета-миел | Пал | Сег | Лим | Мон | соэ |
| Референтные значения | 4,0-5,5хЮ|2/л | 130-160 г/л | 4(0-8,8х109/л | 0,5-5% | 0-1% | - | - | 0-6% | 47-72% | 19-37% | 3-11% | 0-15 мм/ч |
| У пациента | 3,8х10|2/л | 118 г/л | 7,5хЮ9/л | 2% | - | - | - | 8% | 63% | 19% | 8% | 30 мм/ч |
Токсическая зернистость нейтрофилов ++
| Биохимический анализ крови: | ||
| Показатель | У пациента | Референтные значения |
| Билирубин общий | 43,1 мкмоль/л | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 28,1 мкмоль/л | 2,2-5,1 мкмоль/л |
| Билирубин непрямой | 15,0 мкмоль/л | 6,3-15,4 мкмоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 610Ед/л | до 270 Ед/л |
| AT антимитохондриальные | титр 1:160 | не определяются |
1. /. Выделите ведущий синдром. Синдром желтухи.
2. 2. Поставьте вероятный предварительный диагноз. Первичный билиарный цирроз печени.
3. 3. Составьте план дополнительных обследований. Антимитохондриальные антитела, Определение сывороточных маркеров вирусного гепатита В, С, Д, чрескожная биопсия печени, определение альфа-фетопротеина в крови.
4. Перечислите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальный диагноз. I. - с аутоиммунным гепатитом (положительный феномен LE-клеток, наличие антител к гладкой мускулатуре, антинуклеарные антитела)
- отсутствие маркеров к гепатиту С
- присутствие антигенов гистосовместимости В8,DR 3
- эффективность глюкокртикоидной терапии
- повышение АЛТ, ACT не менее, чем 5 и более
- гипергаммаглобулинемия
II. - с вторичным билиарным циррозом (на фоне ЖКБ при обструкции внепеченочных желных путей)
III. - первичный склерозирующий холангит. Одновременное повышение ЩФ и ГГТП при отсутствии антимитохондриальных антител. Обычно сопутствует воспалительным заболеваниям кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
5. Составьте план лечения (написать 2-3 рецепта). Глюкокортикостероидные препараты (но усиливают остеопороз), цитостатики, витаминотерапия (К, А, Д, Е), препараты, связывающие желчные кислоты (холестирамин – секвестрант желчных кислот), урсодезоксихолевая кислота (препарат первого ряда. При неэффективности – комбинация с колхицином, неэффективно – метороексат по 0,25 мг/кг в неделю).
6. С чем связаны оссалгии. Оссалгии развиваются в результате остеопороза и остеомаляции, причиной которых являются дефицит жирорастворимых витаминов.
7. Назовите биохимические индикаторы синдрома холестаза. Повышение содержания ЩФ, уровня у-глютаминтранспептазы (ГГТП) холестерина, билирубина за счет прямой фракции.
Задача 5
Больной К., 45 лет предъявляет жалобы на боли в животе, вздутие, урчание и понос с выделением пенистых фекалий в течение года. Описанные симптомы появляются после употребления в пищу молока и молочных продуктов. Из анамнеза: больной перенес лямблиоз год назад, пролечен фуразолидоном и тимедазолом.
При объективном обследовании - больной пониженного питания (ИМТ 19,1 кг/м2). Кожные покровы чистые, периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание над легкими везикулярное, хрипов нет ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт. ст. Аппетит сохранен. Язык с беловатым налетом у корня. Живот в объеме не увеличен, при пальпации имеется болезненность в околопупочной области. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9*8*7 см. Селезенка не пальпируется. Стул неоформлен, учащен до 2-3 раз в сутки при приеме молочных жидких продуктов.
1. 1. Выделите ведущий синдром Ведущий синдром - кишечной диспепсии (мальдигестии, мальабсорбции?).
2. 2. Поставьте предварительный диагноз. Диагноз: лактазная недостаточность.
3. 3. Назначьте план обследования для уточнения диагноза. Диагноз ставят на основании проведения дыхательного водородного теста. Определяется концентрация водорода в выдыхаемом воздухе до и после лактозной нагрузки — пациенту дают лактозу в количестве 1 г/кг массы тела, но не более 50 г. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе через 2 часа после приема 25 г лактозы повышена (более 20). Кровь, копрограмма. При необходимости – эндоскопические исследования.
4. 4. Проведите дифференциальную диагностику при диарейном синдроме. Дифференцировать с глютеновой энтеропатией, лямблиозом, синдромом избыточного микробного роста в тонкой кишке, СРК с диареей, кишечными инфекционными заболеваниями, лимфомой тонкой кишки, болезнь Уиппла.
5. Следует ли больному исключить из рациона молочные продукты
Больным с гиполактазией необходимо исключить из пищевого рациона молоко и
жидкие молочные продукты (йогурт). В твердом сыре и масле содержание лактозы
невелико, поэтому употребление этих продуктов не ограничено.
ЗАДАЧА 6
Больной И. 44 лет. 11 лет назад перенес вирусный гепатит, после него остались тупые боли в правом подреберье. Через 5 лет впервые при осмотре врачом было обнаружено увеличение печени. В последнее время больного беспокоят боли в правом подреберье, постоянные и интенсивные. Интенсивный кожный зуд. Похудел на 5 кг за последние 3 месяца, появились ознобы, вздутие живота, повышение температуры до 38°С. Больной госпитализирован.
При объективном осмотре склеры и кожные покровы иктеричны, живот мягкий, нижний край печени определяется на уровне пупка, плотный, неровный, болезненный. Селезенка выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотная. Кожные покровы сухие, шелушащиеся, определяются сосудистые звездочки. Волосы на голове редкие, ломкие, тусклые. Границы сердца: левая - по среднеключичной линии, верхняя - 3-е межреберье, правая - по правому краю грудины. Тоны сердца слегка приглушены, соотношение их нормальное, шумов нет. ЧСС - 96 в мин. АД - 115/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
В клинике состояние больного прогрессивно ухудшалось, усиливалась слабость, появились резкие боли в правом подреберье, нарастали желтуха и асцит, с последующим развитием печеночной комы. Общий анализ крови:
| —Показатель | Эритроциты | НЬ | Лейкоциты | Эоз | Баз | Миел | Мета-миел | Пал | Сег | Лим | Мон | соэ | |
| Референтные значения | 4,0-5,5х10|2/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8x10'% | 0,5-5% | 0-1% | - | - | 0-6% | 47-72%. | 19- 37%. | 3-11% | 0-15 мм/ч | |
| У пациента | 3,8х10|2/л | 93 г/л | 15,()хИ)"/л | 1% | 1%. | - | - | 22% | 54% | 17%. | 5% | 32 мм/ч |
Токсическая зернистость нейтрофилов - +++ Анизоцитоз - ++
Биохимический анализ крови:
| Показатель | У пациента | Референтные значения |
| Билирубин общий | 28,6 мкмоль/л | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 11,2 мкмоль/л | 2,2-5,1 мкмоль/л |
| Билирубин непрямой | 17,4 мкмоль/л | 6,3-15,4 мкмоль/л |
| Общий белок | 78,2 г/л | 65-85 г/л |
| Белковые фракции: | ||
| альбумины | 35 % | 54-65%) |
| Ui-глобулины | 7,7 % | 2-5%. |
| сь-глобулины | 7,8 % | 7-13%, |
| ^-глобулины | 10,8 % | 8-15% |
| у-глобулины | 38,7 % | 12-22% |
| а-фетопротеин | 280 мкг/л | до 15 мкг/л |
1. 1. Сформулируйте ведущие синдромы. Синдром гепатоспленомегалии; интоксикационный; холестаза.
2. 2. Объясните появление лихорадки у больного. Появление лихорадки возможно у больного обусловлено вторичным бактериальным холангитом (желтуха, лихорадка, боли в правом подреберье). Либо лихорадка вследствие раковой интоксикации.
3. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз. Цирроз, рак печени. (хронический вирусный гепатит. Цирроз, рак печени. Асцит. Печеночная кома.)
4. Какие биохимические показатели помогают верифицировать синдром холестаза. У больного имеется повышение уровня билирубина за счет прямой фракции. Необходимо дообследовать больного: определить щелочную фосфатазу, ГГТП, холестерин.
5. Объясните спленомегалию у данного больного и каковы проявления синдрома гиперспленизма. Спленомегалия является одним из проявлений синдрома портальной гипертензии. Гиперспленизм характеризуется следующими лабораторными изменениями: лейко- и тромбоцитопенией (не только увеличен размер селезёнки, чего может и не быть при гиперспленизме, но увеличение её функции по разрушению форменных элементов).
6. Перечислите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальный диагноз. Первичный билиарный цирроз печени, болезнь Коновалова-Вильсона, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит, гепатиты В, С, Д, эхинококкоз печени.
5. Составить план лечения (написать 2-3 рецепта). Липоевая кислота, эссенциале (гепатопротекторы), глюкокортикоиды, дезинтоксикоционная терапия (гемодез, глюкоза с витаминами), препараты калия, диуретики, дюфалак (При печеночной энцефалопатии или печеночной (пре)коме эффект приписывается подавлению протеолитических бактерий посредством увеличения количества ацидофильных бактерий (например, лактобактерий), переходу аммиака в ионную форму за счет подкисления содержимого толстой кишки, опорожнению кишечника вследствие снижения рН в толстой кишке и осмотического эффекта, а также уменьшению азотсодержащих токсических веществ путём стимуляции бактерий, утилизирующих аммиак для бактериального белкового синтеза.), хирургическое лечение (рак!!!, портальная гипертензия). Начать с дезинтоксикации, возможно, применение эфферентных методов (плазмаферез).
ЗАДАЧА 7
Больной 68 лет доставлен в реанимационное отделение без сознания. Со слов родственников выяснено, что у больного в течение последнего месяца бывали потери сознания, иногда с непроизвольным мочеиспусканием. Последнюю неделю такие приступы случались до 2-3 раз в день. Известно, что в течение нескольких лет отмечается урежение ритма до 50 уд/мин.
Во время очередного приступа была вызвана «скорая помощь». При осмотре: тоны сердца неритмичные с паузами до 4- 6 сек с ЧСС 36 уд/мин, глухие, шумов нет. АД 140/70 мм рт ст, в легких в нижних отделах влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. По ЭКГ - ритм синусовый, периодическое выпадение 4 желудочковых комплексов подряд, комплекс QRS расширен и деформирован по типу блокады правой ножки. Больной госпитализирован в отделение неотложной кардиологии. В приемном покое больной потерял сознание, появилось агональное дыхание, расширились зрачки, пульс, АД не определяется. Начаты реанимационные мероприятия. Больной срочно доставлен в реанимационное отделение.
/. Поставьте предварительный диагноз ИБС, неполная а/в блокада дистального типа, частые приступы Морганьи-Адамса-Стокса.
2. Опишите необходимые реанимационные мероприятия. Непрямой массаж сердца (т.к. асистолия), ИВЛ, введение адреномиметиков (адреналин), атропин, кордарон.
3. Определите тактику ведения больного в случае успешной реанимации. После стабилизации состояния общеклиническое обследование, ферменты, миоглобин, электролитный состав крови, кислотно-щелочной баланс крови, коагулограмма, ЭКГ в динамике, суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ. (Необходимо дифференцировать состояние больного с фатальными тахиаритмиями, преходящими нарушениями церебральной гемодинамики, эпи-синдромом)
4. Есть ли показания к хирургическому лечению у данного больного? Показания есть, необходима установка ЭКС
5. Когда и почему следовало назначить лечение данного больного'? Когда впервые появились проявления в виде приступов Морганьи-Адамса-Стокса. А лучше еще раньше
ЗАДАЧА 8
Больной 50 лет. Вызов кардиологической бригады "скорой помощи" на дом. Предъявлял жалобы на резкие давящие боли за грудиной в течение часа.
Объективно: тоны сердца приглушены, АД 120/90,ЧСС 90 в мин., частые (8-10 в мин.) экстрасистолы. Внезапно, в момент осмотра больной потерял сознание, появилось хриплое агональное дыхание, расширились зрачки, перестали определятся тоны сердца, исчез пульс на периферических артериях. По монитору - неравномерные волны с частотой 300-350 в мин.
/. Выделите ведущий синдром. Ведущий синдром — нарушение ритма (синкопальный?).
2. Сформулируйте предварительный диагноз. ИБС, ОИМ, осложненный фибрилляцией желудочков (ИБС: Q/не Q –инфаркт миокарда от …числа, локализация, острейшая стадия. Фибрилляция желудочков.)
3. Составьте план дальнейшего обследования. На догоспитальном этапе в состоянии клинической смерти больной в дополнительном обследовании не нуждается. После стабилизации состояния и госпитализации больного —лабораторные и инструментальные обследования, подтверждающие ОИМ (общий анализ крови, ферменты (ЛДГ, КФК-МВ), тропонин Т, миоглобин), электролитный состав крови, кислотно-щелочной баланс крови, ЭКГ в динамике, ЭхоКГ.
4. Состояние, с которым необходимо дифференцировать данное осложнение? Необходимо дифференцировать состояние больного с другими причинами, вызывающими остановку кровообращения, — электромеханической диссоциацией (беспульсовая электрическая активность) при разрыве миокарда и тампонаде сердца, или массивной ТЭЛА, а т.ж. желудочковой или предсердно-желудочковой асистолией.
5. Составьте план лечения. Тактика ведения. Реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, искусственное дыхание «рот в рот», а лучше с пом. мешка Амбу в соотношении 30:2, нажатия с частотой 100 в минуту, раннее проведение электроимпульсной терапии (разряд сразу максимальным значением джоулей, при низкой массе тела субмаксимальным), результатом которой может быть: а) продолжение фибрилляции желудочков, б) переход в желудочковую асистолию, в) восстановление гемодинамики достаточного ритма.
При варианте а) — еще 2 попытки, а т.ж. необходимо усиление антиаритмического эффекта внутривенным введением кордарона, при отсутствии такового - лидокаина. При варианте б) — внутрисердечное введение адреномиметиков (адреналин, алупент, изадрин). При варианте в) — профилактика повторных нарушений ритма: кордарон, препараты калия, ритмилен и др. Антиаритмики в/венно струйно но не быстро, борьба с ацидозом (бикарбанат Na, а лучше электролитные растворы – калий на глюкозе), с отеком мозга (мочегонные). Транспортировка возможна при стабилизации гемодинамических показателей.
6. Какова тактика неотложных мероприятий? То же
7. Каков механизм смерти в данном случае? Фибрилляция желудочков, неадеватная гемодинамика, переход в асистолию, клиническая смерть из-за гипоксии мозга и др.
ЗАДАЧА 9
Больная 70 лет. Поступила в клинику с жалобами на резкую одышку, ноющие боли в области сердца, связанные с дыханием, подкашливание. Эти симптомы появились в день поступления. За 4 дня до поступления появилась отечность правой нижней конечности.
Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз, больная занимает горизонтальное положение. Частота дыхания 35 в мин. Границы сердца: левая - 1 см влево от средне-ключичной линии, верхняя - по 2-му межреберью, правая - 2 см вправо от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 110 уд/мин, ритм правильный. АД- 100/80 мм рт. ст. Легкие - перкуторно легочный звук, аускультативно дыхание жесткое, ослабленное в левой подключичной области.
На ЭКГ полная блокада правой ножки пучка Гиса. Рентгенографически - корни легких расширены слева, синдром «ампутации корня» в нижней доле левого легкого.
| Общийанализ | крови: | |||||||||||
| Показатель | Эритроциты | НЬ | Лейкоциты | Эоз | Баз | Миел | Мета- миел | Пал | Сег | Лим | Мон | СОЭ |
| Референтные значения | 4,0-5,5хН)'2/л | 120-140 г/л | 4,0-8,8x10% | 0,5-5% | 0-1% | - | - | 0-6%. | 47-72% | 19- 37% | 3-11% | 0-15 мм/ч |
| У пациента | 3,8хШ|2/л | 132 г/л | 8,0хН)'7л | 1% | 1%. | - | - | 7% | 63% | 20% | 8% | 20 мм/ |
1. /. Выделите ведущие синдромы Ведущие синдромы — одышка, синдром боли в грудной клетке, с-м ограниченного инфильтрата в легочной ткани.
2. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. Тромбоэмболия левой ЛА на фоне флеботромбоза правой нижней конечности, «синдром острого легочного сердца», полная блокада правой ножки пучка Гиса.
3. 3. Составьте план дальнейшего обследования. Общий анализ крови, ферменты, миоглобин, СРВ, белковые фракции, электролитный
состав крови, кислотно-щелочной баланс крови, коагулограмма, ЭКГ в динамике,
ЭхоКГ, ангиопульмонография.
4. 4. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику? Необходимо провести дифференциальную диагностику с ОИМ, пневмонией слева.
5. Составьте план лечения. Лечение: тромболизис (желательно, регионарный – стрептокиназа, или урокиназа, или алтеплаза (это тканевой активатор плазминогена)), прямые и непрямые антикоагулянты (гепарин, НФГ, НМГ, позже варфарин), инотропная поддержка – дофамин, (дезагреганты, нитраты парентерально, сердечные гликозиды), мочегонные препараты, наркотические анальгетики – промедол или морфин?, установка «кава-фильтра».
6. 6. Препараты первого ряда для купирования данного состояния. Тромболитики, антикоагулянты
7. Какие инструментальные методы для диагностики являются наиболее информативными в данном случае. Ангиопульмонография, КТ грудной клетки, сцинтиграфия легких.
ЗАДАЧА 10
Больной 55 лет. Поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной, слабость, одышку. В анамнезе стенокардия напряжения в течение последнего года. Резкие боли за грудиной в течение 2-х часов до поступления.
Объективно: больной занимает вынужденное положение, полусидя в постели. Перкуторно: границы сердца не изменены, тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 90 уд/мин, ритм правильный. АД - 190/100 мм рт. ст., в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. На ЭКГ QS в Vm, QR - в V5-6. Сегмент ST над изолинией дугой вверх.
Через два часа после поступления состояние ухудшилось, резко усилилась одышка, появился кашель с пенистой розовой мокротой, кожные покровы бледные с выраженным цианозом. Больной занимает вынужденное положение, полусидя в постели. Тоны сердца глухие, ЧСС - 110 уд./мин, ритм правильный, АД 190/120, ЧДД 40 в мин., одышка смешанного типа. В легких дыхание жесткое, разнокалиберные влажные и сухие хрипы над всей поверхностью легких.
1. 1. Выделите ведущий синдром. Ведущий синдром — удушье.
2. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. Предварительный диагноз — ИБС, острый трансмуральный передне-перегородочный с
вовлечением верхушки и боковой стенки инфаркт миокарда. Осложнение — острая
левожелудочковая недостаточность — отек легких. (ИБС: Q-инфаркт миокарда с вовлечением передне-перегородочной стенки, верхушки и боковой стенки ЛЖ, острейшая стадия, от такого-то числа. Острая левожелудочковая недостаточность, отёк легких).
3. 3. Составьте план дальнейшего обследования. Лабораторные исследования, подтверждающие ОИМ (общий анализ крови, ферменты,
миоглобин), КАГ, электролитный состав крови, кислотно-щелочной баланс крови, R-графия легких, при необходимости — ангиопульмонография, ЭКГ в динамике.
4. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику? ТЭЛА, …
5. Составьте план лечения. Лечение: пеногасители (кислород через спирт или 33% спирт эндотрахеально), венозные жгуты на конечности, в/венное введение ганглиоблокаторов (пентамин), при необходимости в/в капельное введение арфонада, в/венное введение мочегонных (лазикс 40—80 мг), в/в капельное введение нитратов (нитроглицерин, изокет, перлинганит и др.), введение морфина, эуфиллина, препаратов калия.
6. Тактика неотложных мероприятий. - Изосорбид динитрат (Изокет) или н-глицерин 10-20 мг в/в струйно или нитропруссид
Na в/в капельно 15 мкт/мин
- Промедол 2%-1,0 в/в струйно
- Лазикс 80-120 мт в/в струйно
- Капотен 25-50 мт сублинвально
При отеке легких – диуретики, жгуты можно. ИВЛ, санация бронхов.
При инфаркте – аспирин разжевать, нитраты в/в, обезболить – наркотики. Если нет противопоазаний для тромболизиса, то алтеплаза или тенектеплаза, или урокиназа или стрептокиназа (последние 2 хуже). ЧКВ возможно вместо тромболизиса. Антикоагулянты. БАБ, иАПФ, аспирины, статины.
7. Проведите дифференциальную диагностику с ТЭЛА. Объективно – при тэла сходно одышка, хрипы, но не пенистая розовая мокрота, к тому же чаще процесс односторонний. Акцент 2 тона над ЛА. На экг признаки перегрузки пж, бпнпг. Рентген – обрубленность бронхиального рисунка с 1 стороны. Д-димер. Ангиопульмонография, или КТ ОГК лучше. У больного по ЭКГ имеются признаки острого инфаркта миокарда, а для ТЭЛА характерны: острая БПНПГ, отклонения эл.оси вправо; признаки перегрузки ПЖ
8. Какие методы диагностики необходимо провести для диф. диагностики с ТЭЛА?
- R-графию легких (признаки «ампутации корня» при ТЭЛА;
- Ангиопульмонографию/ КТ
- сцинтиграфию легких
ЗАДАЧА 11
Мужчина 55 лет. Направлен в поликлинику кардиодиспансера, предъявляет жалобы на постоянные, средней интенсивности ноющие боли в области сердца и левой подлопаточной области. Боли усиливаются при повороте тела и подъемах рук. Прием нитратов боли не снимает. Три года назад перенес крупноочаговый инфаркт миокарда, после чего чувствовал себя удовлетворительно, занимался физическим трудом, принимал дезагреганты. Ухудшение наступило после физической нагрузки (перенес тяжестей) около 2-х недель назад.
Объективно: перкуторно границы сердца: левая - по среднеключичной линии, верхняя - в 3-м межреберье, правая - по правому краю грудины. Тоны приглушены, ритм правильный, акцент II тона на аорте. АД 120/80, ЧСС 80 в уд./мин. Легкие и органы желудочно-кишечного тракта - без патологии. Ца ЭКГ в отведениях III и III вд., AVF -комплекс типа QR, ST на изолинии, зубец Т изоэлектричен.
Общий анализ крови:
| Показатель | Эритроци ты | НЬ | Лейкоциты | Эоз | Баз | Миел | Мета-миел | Пап | Сег | Лим | Мон | соэ |
| Референтные значения | 4,0-5,5хЮ|2/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8 х109/л | 0,5-5% | 0-1% | - | - | 0-6% | 47-72% | 19- 37% | 3-11% | 0-15 мм/ч |
| У пациента | 4,5хЮ12/л | 145 г/л | 6,2x109/л | - | - | - | - | 5% | 76% | 23% | 6% | 12 мм/ч |
1. 1. Выделите ведущий синдром. Ведущим является болевой синдром по типу кардиалгии.
2.Сформулируйте предварительный диагноз. Остеохондроз ГОП, обострение. Торакалгия. ИБС: ПИКС (ИМ от..числа).
1. 3.Составьте план дальнейшего обследования. АЛТ, ACT, ферменты, миоглобин, СРВ, белковые фракции, коагулограмма, ЭКГ в динамике. Обследование при помощи нагрузочных ЭКГ-тестов, рентгенологическое исследование позвоночника. Консультация невролога.
2. 4. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику. Необходимо провести дифференциальную диагностику со стенокардией напряжения (а может, с прогрессирующей нестабильной? Ведь предполагается, что ухудшение наступило, ФК увеличивается?).
3. 5.Составьте план лечения. В дополнительных назначениях кардиолога в настоящее время больной не нуждается.
Дальнейшее обследование и лечение у невропатолога. НПВС (мелоксикам / аэртал), витамины гр. В (мильгамма), физиолечение.
6. Препараты какой группы предпочтительно в данном случае. НПВС
7. Проведите диф. диагностику с синдромом стенокардии. При синдроме стенокардии:
- длительность болевого синдрома не более 10-15 минут
- есть эффект от нитроглицерина
- боли появляются непосредственно в момент нагрузки или сразу после нее.
8. Какие нагрузочные пробы целесообразно провести в данном случае и для чего.
ВЭМ, ТЭМ для определения скрытой коронарной недостаточности, определения функционального класса возможной СН и с целью диф. диагностики с основным заболеванием.
ЗАДАЧА 12
Мужчина, 40 лет, предъявляет жалобы на давящие и жгучие боли за грудиной и в области сердца с иррадиацией в левую руку, возникшие впервые в жизни при подъеме на третий этаж лестницы. Боли прошли самостоятельно после прекращения нагрузки. При объективном обследовании: границы сердца: верхняя - в 3-м межреберье, левая - по среднеключичной линии, правая - по правому краю грудины. Тоны приглушены, ритмичные, ЧСС - 76 уд./мин, I тон несколько ослаблен, акцент II тона на аорте. Шумов нет. Легкие перкуторно и аускультативно - без патологии. При пальпации живот мягкий, печень в правом подреберье, безболезненна, отделы толстого и тонкого кишечника безболезненны. На ЭКГ в покое признаков острой коронарной недостаточности не выявлено; умеренные диффузные изменения миокарда левого желудочка.
1. I.Выделите ведущий синдром. Ведущим является болевой синдром по типу стенокардии.
2. 2.Сформулируйте предварительный диагноз. Предварительный диагноз — ИБС: нестабильная впервые возникшая стенокардия (от …числа).
3. 3. Составьте план дальнейшего обследования. Общий анализ крови, ферменты, миоглобин, СРВ, белковые фракции, коагулограмма,
ЭКГ в динамике, суточное мониторирование ЭКГ, обследование органов ЖКТ (ФГДС? Исключить эзофагит?), рентгенография позвоночника. В конце пребывания больного в стационаре (после стабилизации состояния) — проведение нагрузочных ЭКГ — тестов, при необходимости — коронарография.