Метод психофармакотерапии в отличие от так на-зываемых шоковых методов (введение инсулина, ЭСТ— электросудорожная терапия) в первую очередь включа-ет медикаментозную терапию. Таким образом, стало возможным распространить на психиатрию известные в соматической медицине формы и методы фармакотера-пии и фармакодинамики. Как и при всякой другой фар-макотерапии, основное значение для достижения тера-певтического эффекта имеет правильное, клинически обоснованное установление показаний к лечению. Но, как бы правильно ни были установлены показания к началу терапии, они теряют свое значение по мере из-менения состояния в процессе лечения. В результате препарат, явно показанный больному в начале терапии, может уже через несколько дней оказаться неэффек-тивным или даже вредным. Это требует постоянного соблюдения динамического принципа при проведении психофармакотерапии, что означает необходимость по-стоянно изменять тактику лечения в зависимости от ди-намики состояния больного. В ходе лечения, как прави-ло, наблюдается неравномерное изменение различных психопатологических расстройств: одни из них редуци-руются, другие остаются без изменения или даже уси-ливаются. В каждом случае требуется систематическое изменение терапии в соответствии с ежедневной оцен-кой эффективности данного медикамента в данной до-зе с тщательным клинико-психопатологическим анали-зом всех изменений статуса. Обязательным условием является всемерная индивидуализация терапии с учетом особенностей реакции больного.
Для установления показаний в ходе терапии необ-ходимо руководствоваться основными принципами кли-нического действия психотропных средств. Психотроп-ные средства от остальных медикаментов отличаются так называемым собственно психотропным действием, которое выражается в характерных со-матических, вегетативных и психических нарушениях, появляющихся в клинической картине психоза за счет фармакологических свойств препарата и встречающих-ся также у здоровых людей.
|
|
Особое значение имеют психические нарушения, по-стоянно отмечаемые в клинической картине психоза в период терапии и исчезающие лишь после ее отмены. Эти психопатологические расстройства, выраженность которых обычно зависит от индивидуальной чувстви-тельности к препарату, дозировки, стадии лечения и т. д., в отличие от инсулиновых ком не представляют собой очерченные эпизоды, а как бы переплетаются с симптомами психоза, которые также претерпевают из-менения, что создает впечатление хаотического сочета-ния симптомов. Тем не менее эта симптоматика, свя-занная с прямым, непосредственным действием препа-рата, весьма типична и поэтому может быть выделена из клинической картины психоза и рассматриваться от-дельно.
Основными компонентами данной симптоматики ока-зались выявляющиеся в различных соотношениях за-тормаживающий и активирующий эффекты, которые со-четаются с тимолептическим, тимоаналептическим или тимодизлептическим влиянием, К характерным чертам собственно психотропного действия каждого препарата относится также различная выраженность общего и из-бирательного антипсихотического влияния (на психоз в целом и на отдельные психопатологические расстрой-ства). Различные сочетания этих компонентов состав-ляют индивидуальный спектр психофармакологических свойств каждого препарата, что определяет направле-ние их психотропной активности.
|
|
Так, алифатические производные фенотиазинового ряда (аминазин, тизерцин) отличаются от других ней-ролептических средств прежде всего преобладанием тор-мозных компонентов в собственно психотропном дей-ствии. Аминазин вызывает вялость, интеллектуальную и моторную заторможенность, пассивность, безынициа-тивность, нивелированность эмоциональных реакций вплоть до развития апатического состояния с астениче-скими явлениями и понижением настроения, а иногда развитием депрессии («апатоабулический синдром» по Флюгелю, или «психоаффективное безразличие» по Де-лею и Деникеру).
Тизерцин наряду с общими для всех алифатических производных групповыми свойствами обладает индиви-дуальными особенностями. Это прежде всего значитель-но большая выраженность тормозных компонентов соб-ственно психотропного действия как в двигательной и интеллектуальной, так и в эмоциональной сфере с го-раздо более быстрым, чем у аминазина, развитием «эмоциональной блокады». Вызываемая тизерцином за-торможенность сопровождается сонливостью, нередко вплоть до критического сна, по объективным (включая данные ЭЭГ) и субъективным признакам резко отлича-ющегося от наркотического и весьма близкого к фи-зиологическому. Общая заторможенность не носит столь тягостного характера, как при применении аминазина; пониженного настроения и тем более депрессий не на-блюдается.
Благодаря тормозной природе собственно психо-тропного влияния алифатические производные фенотиа-зинового ряда превосходят по силе седативного дейст-вия все прочие нейролептические средства. Именно этими препаратами чаще удается купировать психомотор-ное возбуждение, причем седативный эффект проявля-ется в первую очередь по линии аффективной блокады с развитием двигательной заторможенности.
|
|
В связи с этим основным показанием для примене-ния аминазина и тизерцина являются состояния психо-моторного возбуждения разного генеза. И, наоборот, при состояниях, протекающих с моторной заторможенно-стью (ступор, апатоабулия и т. д.), происходит как бы слияние наличной симптоматики психоза с вялостью и заторможенностью, привносимой в клиническую карти-ну за счет собственно психотропных свойств препарата, что ведет к ухудшению состояния. Таким образом фор-мируются «психиатрические» противопоказания, Так, на-пример, лечение аминазином больных простой формой шизофрении вне обострений или другими формами при выраженности апатоабулических расстройств приносит явный вред, усугубляя проявления шизофренических изменений личности и тем самым препятствуя социаль-но-трудовой реабилитации, Из этого следует вывод о нецелесообразности курсового лечения аминазином и о необходимости быстрого перехода после купирования возбуждения к другим нейролептикам, оказывающим более сильное избирательное и общее антипсихотиче-ское действие.
Основной чертой препаратов, входящих в группу пи-перазиновых производных фенотиазинового ряда, явля-ется наличие стимулирующего, активирующего звена в собственно психотропном действии. Особенно отчетли-во это проявилось при применении метода последова-тельного назначения препаратов с непосредственным переходом от алифатического к пиперазиновому произ-водному.
У больных оживляется моторика, мимика, появ-ляются активность, инициатива, стремление к деятель-ности, эмоциональные реакции становятся живее, ярче, дифференцированнее.
Индивидуальные свойства препаратов этой группы также существенно различаются. Так, в собственно пси-хотропном действии трифтазина стимулирующее влияние выражено в меньшей степени по сравнению с осталь-ными пиперазиновыми производными, оно сочетается с отчетливым избирательным антипсихотическим действием, направленным главным образом на галлюцинатор-ные, галлюцинаторно-бредовые и бредовые синдромы, что определяет специфику психотропной активности препарата. Поэтому трифтазин обычно не вызывает пря-мого седативного эффекта, его влияние на аффективные расстройства и возбуждение обнаруживается лишь в том случае, если данные синдромы непосредственно связаны с галлюцинаторно-параноидными явлениями, обратное развитие их начинается со снижения интенсив-ности галлюцинаций и бреда.
Стимулирующие свойства в собственно психотроп-ном действии мажептила выражены резче, чем у триф-тазина, проявляются в расторможенности, злобности, иногда эйфоричности. Не обнаруживая избирательного антипсихотического влияния на отдельные психопатоло-гические синдромы, мажептил оказывает наиболее силь-ное общее антипсихотическое воздействие на клиниче-скую картину психоза в целом, часто способствуя его обрыву.
Этаперазин и близкий к нему по строению френолон, обладая общегрупповыми свойствами, существенно от-личаются от трифтазина, метеразина, мажептила. Сти-мулирующее влияние в их собственно психотропном действии по сравнению с другими пиперазиновыми про-изводными не только значительно более выражено, но сочетается с характерным тимолептическим (этапера-зин) и тимоаналептическим (френолон) влиянием, что находит отражение в спектрах их психотропной актив-ности.
Общее антипсихотическое действие этаперазина вы-ражено сильнее, чем у френолона, при меньшей выраж -жжжжжжж енности тимоаналептического эффекта, благодаря че-му он оказывает более глубокое влияние, например при наличии галлюцинаторно-бредовых синдромов, особен-но протекающих с депрессией.
Эта взаимозависимость между психофармакологиче-скими свойствами препаратов и спектром их психотроп-ной активности приложима не только к фенотиазино-вым производным, но и к нейролептическим средствам других химических групп. Так, в группе тиоксантеновых производных хлорпротиксен отличается от сординола, имеющего пиперазиновое кольцо в боковой цепи, при-мерно так же, как алифатические производные отлича-ются от пиперазиновых фенотиазинов. Препараты бути-рофенонового ряда обладают еще более выраженным стимулирующим компонентом собственно психотропно-го действия, чем пиперазиновые производные фенотиа-зинового ряда, что совпадает с усилением глубины элективного и общего антипсихотического действия; в то же время с точки зрения седативного эффекта и непосредственного влияния на аффективную сферу они уступают даже алифатическим производным.
Наряду с этими общегрупповыми качествами в инди-видуальных, собственно психотропных свойствах гало-перидола максимально выражена стимуляция, особен-но ее моторный компонент, но без столь выраженного тимоаналептического влияния, как у френолона и эта-перазина, хотя и без дисфорического оттенка, свойст-венного мажептилу, а с общим положительным фоном настроения.
Психофармакологические свойства препарата кор-релируют с выраженностью общего и особенно избира-тельного антипсихотического действия, направленного главным образом на снятие галлюцинаторных и бредо-вых расстройств.
В собственно психотропном действии триседила со-четаются черты, характерные для галоперидола и мажептила: активизация с преобладанием двигательного компонента и расторможенность с дисфоричностью. Своеобразие психотропной активности препарата выра-жается в сочетании свойств галоперидола (воздействие на бред и галлюцинации) и мажептила (обрывающее действие, влияние на дефицитарную симптоматику и ка-татоно-гебефренные расстройства), что повышает его эффективность при хроническом неблагоприятном тече-нии заболевания.
Обобщая сказанное, можно отметить, что в ряду ней-ролептических средств существует несколько тенден-ций: усиление общего антипсихотического действия в ряду аминазин — метеразин — триседил — мажептил; уси-ление избирательного антипсихотического влияния в ря-ду аминазин — трифтазин — галоперидол — триседил; се-дативных свойств — аминазин — тизерцин; стимулирую-щего действия с тимоаналептическим компонентом — ме-теразин — этаперазин — френолон.
Все эти клинические закономерности действия ха-рактерны не только для психолептических, но и для психоаналептических средств. Собственно психотроп-ные свойства представителей этого класса соединений также слагаются из определенных компонентов, основ-ным из которых является тимоаналептическое влияние (соответствующее антипсихотическому у нейролепти-ков), сочетающееся в разных соотношениях со стимули-рующим или, наоборот, затормаживающим компонен-том. Благодаря этому вырисовывается индивидуаль-ный профиль психофармакологических свойств каждо-го препарата и, следовательно, спектр его психотропной активности. Так, в собственно психотропных свойствах мелипрамина установлена отчетливая способность по-вышать настроение, сочетающаяся с менее выраженной активизацией, что соответствует его максимальной (по сравнению с другими антидепрессантами) тимоаналеп-тической активности и потому эффективности при наи-более типичных эндогенных, витальных депрессиях с заторможенностью. У амитриптилина, равного по силе антидепрессивного действия мелипрамину, наоборот, преобладает седативный компонент, что делает его осо-бенно эффективным при тревожно-депрессивных состоя-ниях. В противоположность этому у ингибиторов МАО (нуредал) в собственно психотропном действии стиму-лирующий эффект резко выражен и преобладает над тимоаналептическим влиянием, в связи с чем их тера-певтический эффект наиболее отчетлив при субмеланхо-лических состояниях, протекающих с заторможенно-стью. Подобно этому существует явная связь между затормаживающим и эйфоризирующим влиянием в соб-ственно психотропных свойствах амитриптилина и его из-бирательной эффективностью в отношении тревожно-депрессивных состояний и других депрессивных синдро-мов, сочетающихся с продуктивной психопатологической симптоматикой, которая благодаря этому не толь-ко не обостряется, как это бывает при применении ин-гибиторов МАО, а, наоборот, редуцируется.
Аналогичные зависимости можно наблюдать при применении транквилизаторов, также неравнозначных по собственному психотропному влиянию. Так, в дейст-вии мепротана преобладанию успокаивающего, затор-маживающего звена соответствует более выраженная психотропная активность в отношении невротических и неврозоподобных синдромов, протекающих с раздражи-тельностью, повышенной возбудимостью. В противопо-ложность этому сочетание успокаивающего и известного активирующего влияния триоксазина и седуксена соот-ветствует их большему тропизму к невротическим синд-ромам, протекающим с вялостью, заторможенностью, субмеланхолическим оттенком настроения.
Мы привели здесь в качестве примеров лишь отдель-ные препараты для того, чтобы продемонстрировать ос-новные закономерности действия психотропных средств; более подробные описания приводятся в соответствую-щих разделах.
Современный этап развития психофармакотерапии характеризуется все возрастающим ассортиментом пси-хотропных средств, в том числе и оригинальных отече-ственных препаратов. Это требует постоянного совер-шенствования форм и методов психофармакотерапии, преодоления шаблонного подхода к лечению, кое-где еще имеющего место, который выражается в длитель-ном применении одних и тех же препаратов в стандарт-ных дозах без учета изменений, происходящих в состоя-нии больных, или, наоборот, необоснованных переходах от одних препаратов к другим до того, как будут ис-черпаны их терапевтические возможности.
Успех терапии в конечном итоге зависит от клиниче-ской и психофармакологической квалификации врача, его умения правильно анализировать сдвиги, происхо-дящие в клинической картине и течении психоза в ходе лечения, и своевременно стимулировать благоприятные или прерывать отрицательные тенденции.
Так, например, одной из характерных черт современ-ного патоморфоза психозов является резкое увеличение числа депрессивных состояний, зачастую имеющих ати-пичный, стертый, «замаскированный» характер. Чаще всего это связано с определенной трансформацией кли-нической картины психоза под влиянием длительной нейролептической терапии. Применяемые в первую оче-редь при продуктивной психопатологической симптома-тике нейролептики, не обладающие способностью воз-действовать на депрессию, как бы «фильтруют» клини-ческую картину, в результате чего депрессия выступает на передний план, определяя состояние больных.
С одной стороны, такие видоизменения клинической картины свидетельствуют об улучшении прогноза, поскольку появление и усиление аффективных нарушений обычно сопровождается переходом от непрерывного тече-ния к приступообразному с возможностью возникновения более продолжительных и глубоких ремиссий; с другой — проявляется противоположная тенденция — к за-тягиванию приступов, когда депрессия как бы блокиру-ет остаточную психопатологическую симптоматику или, выступая на передний план, сама определяет состояние больных, препятствуя полному улучшению, делая не-возможным социально-трудовую реадаптацию. Нередки случаи, когда такие затянувшиеся депрессии расценива-ются как проявления шизофренического дефекта. Опыт показывает, что такие состояния вполне поддаются кли-нической квалификации. При этом помогают такие кри-терии, как чувство собственной измененности, когда больные (в отличие от апатоабулических расстройств как проявлений шизофренических изменений личности) сами говорят о своей вялости, бездеятельности, безыни-циативности, подавленности, отгороженности и прочем, ищут при этом помощи и поддержки. Не менее важное значение имеет выявление элементов психической ане-стезии, а также суточных колебаний аффекта.
Такого рода изменения состояния, столь частые в практике, требуют своевременного добавления к тера-певтическому комплексу антидепрессантов и в первую очередь амитриптилина, порой в довольно значительных дозах, что нередко ведет к значительному улучшению состояния.
Существует еще одна возможность неполного выхо-да из психоза, также связанная с особенностями клини-ческого действия нейролептических средств при дли-тельном их применении. Речь идет о нерезко выражен-ных, торпидных экстрапирамидных побочных эффектах, в основном паркинсонического типа, которые чаще воз-никают у больных с органической недостаточностью или патологически измененной почвой. Внешне не про-являясь отчетливо, часто выражаясь в виде гипокине-зии, в нерезко выраженном повышении мышечного тонуса, легком треморе пальцев вытянутых рук, эти нару-шения свидетельствуют об экстрапирамидной недоста-точности, которая может блокировать действие нейро-лептиков и затруднять редукцию хотя и нерезко выра-женной, но стойкой психопатологической симптоматики, В этих случаях она характеризуется преобладанием не-развернутых, стертых картин, в которых может быть представлена самая разнообразная симптоматика. Ча-ще всего представляя собой рудиментарные проявления прошлого психоза, она, как правило, сопровождается, а часто и перекрывается общей заторможенностью, вя-лостью, пассивностью, ипохондричностью, нередко с наличием сенестопатий. Весьма типичен в этих случаях субмеланхолический оттенок настроения.
Являясь проявлениями современного лекарственно-го патоморфоза психозов, эти и еще многие другие со-стояния неполного выхода из психоза, на наш взгляд, представляют собой одну из наиболее актуальных проб-лем клинической и практической психиатрии, учитывая их очень большую частоту и разнообразие. Часто эти больные не привлекают активного внимания психиат-ров, особенно в амбулаторной практике, получают стан-дартные дозы нейролептиков в качестве поддерживаю-щей терапии и остаются нетрудоспособными. Нередко то или иное нейролептическое средство назначается больному «для профилактики», «на всякий случай» и т. д.
Такого рода подход вряд ли можно считать це-лесообразным, поскольку для всякого медикаментозного лечения необходимы обоснованные показания.
Все это требует пристального внимания к этой мно-гочисленной категории больных, клинического изучения, типологии, выработки мер профилактики и лече-ния заболевания.
Следовательно, на современном этапе наших знаний, основываясь на накопленном опыте клинической пси-хофармакотерапии, можно утверждать, что наряду с не-обходимостью расширения и интенсификации психо-фармакотерапии должна учитываться и другая тенден-ция — рациональное ограничение медикаментозной терапии в случаях, когда её терапевтические возможно-сти уже исчерпаны. Это относится к длительному приему нейролептиков, которые способствуют снижению остро-ты состояния и переходу в более вялое течение не только редукции острой психопатологической симп-томатики, но иногда и «фиксации» некоторых нарушений с общей тенденцией к неполному окончанию психоза с возникновением монотонно-однообразных, затяну-тых на длительное время своеобразных состояний, кото-рые можно обозначить, перефразировав известное опре-деление Мауца: «психоза уже нет, ремиссии еще нет».
Поэтому понятие о необходимости длительной, иног-да многолетней поддерживающей терапии нейролепти-ками нуждается в пересмотре. Она должна проводить-ся главным образом при прогредиентно протекающих формах непрерывной шизофрении — ядерной и парано-идной и то только в случаях, когда налицо явная про-гредиентность, продуктивная психопатологическая симп-томатика имеет тенденцию к расширению и усложнению. Но и в этих случаях терапия должна быть макси-мально интенсивной, разнообразной и индивидуализи-рованной (повышение доз препарата, смена нейролеп-тиков, их комбинации друг с другом, сочетание с анти-депрессантами, чередование с курсами инсулинотера-пии, ЭСТ, методами биологической стимуляции и т. п.),
Следует учитывать, что в условиях современной пси-хофармакотерапии и эти формы часто приобретают при-ступообразное течение. Возможность возникновения ре-миссий стала реальностью даже в случаях достаточно злокачественной юношеской шизофрении при условии интенсивной и клинически обоснованной терапии. В структуре приступов обнаруживаются своеобразные сдвиги с выявлением депрессивных компонентов, чув-ствительных к применению высоких доз антидепрессан-тов, что удается обнаружить, например, при тщатель-ном анализе некоторых форм кататонического ступора, вербального галлюциноза и др. В противоположность этому в структуре некоторых форм стойкого гебефрен-ного возбуждения можно разглядеть сдвиг в сторону маниакального состояния с большей естественностью поведения, уменьшением вычурности, гримасничанья, «нечеловеческой» дурашливости. Аналогичную транс-формацию можно наблюдать при неблагоприятно теку-щих параноидных и парафренных состояниях, что долж-но своевременно учитываться.
Если же все способы изменения терапевтической тактики не дают желаемых результатов, возникает со-мнение в целесообразности длительной нейролептиче-ской терапии. Однообразие и несменяемость клиниче-ской картины на протяжении месяцев, отсутствие сколь-ко-нибудь выраженного улучшения при наращивании дозировок, смене нейролептика или присоединении ан-тидепрессанта ставят вопрос о хотя бы временном пре-кращении приема нейролептика, что нередко приводит к заметному улучшению состояния. Если в некоторых случаях и происходит обострение, то и тогда проведен-ный «зигзаг» имеет смысл как мера преодоления рези-стентности к нейролептикам.
Сказанное имеет отношение и к лечению затянув-шихся депрессий антидепрессантами. Представляется перспективным также метод внезапной и резкой отмены психотропных средств, который заключается в предва-рительном повышении до максимума дозировок препа-ратов, а затем полной их отмене. Как показывает рет-роспективное изучение больных с наступившим улучше-нием, у большинства в прошлом заболевание имело тенденцию к приступообразности течения с наличием бо-лее или менее выраженных аффективных расстройств. И лишь в итоге необоснованно длительной нейролепти-ческой терапии тенденция к ремитированию угасла.
Эти и целый ряд других клинических вопросов зна-менуют собой новый этап более углубленного изучения закономерностей, возникающих в ходе длительной пси-хофармакотерапии, которые еще далеки от своего окон-чательного разрешения.
Мы остановились на некоторых из них для того, что-бы лишний раз подчеркнуть сложность целого ряда проблем, возникающих при лечении каждого больного, и тем самым обосновать необходимость максимальной индивидуализации терапии и преодоления всякого шаблона. Поэтому предлагаемые в настоящем справочнике сведения, естественно, не могут претендовать на осве-щение всех сторон терапевтической тактики; тем не ме-нее они могут послужить основой для проведения рационального, клинически обоснованного лечения.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ФАРМАКОТЕРАПИИ
ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
За 20 лет своего существования психофармакотера-пия прочно вошла в медицинскую практику и занимает одно из ведущих мест в лечении нервных и психических заболеваний. Обладая сравнительной простотой и без-опасностью применения, сочетая в себе общее и изби-рательное воздействие на психоз, психотропные сред-ства не только заметно повысили эффективность лече-ния, но и позволили широко проводить терапию во внебольничных условиях, что резко расширило объем психиатрической помощи.
Многие формы и стадии психических заболеваний, ранее требовавшие обязательного стационирования, те-перь успешно лечатся в условиях психоневрологиче-ского диспансера. Это обстоятельство имеет особо важ-ное значение и способствует осуществлению широкого и неразрывного комплекса медикаментозного, социаль-но-трудового и реабилитационного воздействия. При этом каждый вид терапии взаимно потенцирует друг друга, что, несомненно, повышает общую эффектив-ность терапии.
Наблюдающийся в последние годы лекарственный патоморфоз психозов привел к значительному увеличе-нию числа непсихотических состояний с преобладани-ем неврозоподобных, психопатоподобных, редуцирован-ных галлюцинаторно-бредовых, разных вариантов депрессивных и других состояний: В подавляющем боль-шинстве случаев такого рода больные находятся вне больницы и представляют собой новую и достаточно серьезную клиническую, лечебную и социально-трудо-вую проблему.
В связи с этим значительно возрастает роль вне-больничных психоневрологических учреждений, в кото-рых должны не только проводить поддерживающую терапию (т. е, поддерживать результаты лечения, дос-тигнутые в стационаре), но и организовывать комплексное клинически обоснованное лечение упомянутых кон-тингентов. Опыт показывает, что общая эффективность терапии значительно повышается при расширении объ-ема внебольничной помощи, при существовании реаль-ной преемственности между стационаром и диспансе-ром, при отношении к внебольничному этапу психофар-макотерапии как не менее важному, чем лечение в больнице, и проведении активного клинически диффе-ренцированного лечения в комплексе со всеми мерами социально-трудовой реадаптации.
Это прежде всего относится к профилактике реци-дивов и повторной госпитализации. В связи с широ-ким применением психотропных средств наряду с облег-чением течения психозов отмечается увеличение числа повторных стационирований. Это связано с изменения-ми клинической картины и течения психозов со сдвигом от непрерывно текущих к приступообразным, что позво-ляет получать ремиссии у больных, ранее длительное время находившихся в стационаре. Вместе с тем эти ремиссии, особенно возникающие в течение непрерывно-прогредиентных форм шизофрении, характеризуются определенной «привязанностью» к препарату, и их про-должительность связана с качеством внебольничного лечения. Возникающие при этом колебания в состоянии (например, некоторая актуализация бреда, галлюцина-ций, усиление депрессии и др.) не всегда можно расце-нивать как рецидивы, так как нередко они быстро ку-пируются в результате незначительного повышения доз принимаемого препарата или добавления других средств. Между тем участковый врач-психиатр часто не пытается купировать состояние больного в амбула-торных условиях, а оформляет направление в больни-цу, где будут проведены те же мероприятия, однако сам факт стационирования ведет к срыву социально-трудовой адаптации, загружает дорогостоящую койку больницы, ухудшает общие результаты терапии. И, на-оборот, купирование обострения в условиях диспансера, пребывание больного в привычной среде — на работе, в семье — быстрее приводит к улучшению состояния и дальнейшей стабилизации ремиссии.
Разумеется, не во всех случаях легко решить все клинические вопросы в условиях диспансера, однако от бытующего в ряде мест «диспетчерского» метода следу-ет отказываться. Это требует прежде всего повышения квалификации врачей внебольничных психиатрических учреждений в области клинической психиатрии и психофармакологии.
За последние годы отделом психофармакологии Мо-сковского научно-исследовательского института психи-атрии Министерства здравоохранения РСФСР проведе-на большая работа по усовершенствованию врачей по психофармакологии путем организации ежегодных се-минаров в Москве и других городах. Этой же цели слу-жат выпускаемые информационные материалы, методи-ческие письма, в том числе и настоящее издание.
Непременным условием повышения качества лечеб-ной работы является дальнейшее укрепление связи и преемственности в работе стационаров и диспансеров, в частности своевременное оформление медицинских све-дений на выписывающихся больных и полнота содержа-щихся в них данных. Эпикризы, как правило, содержат достаточно полное описание анамнеза, развития болез-ни, соматического и психического статуса и др., в то время как динамика состояния в ходе психофармаколо-гического воздействия и, главное, рекомендации по вне-больничной терапии и реабилитации отсутствуют. Меж-ду тем именно эти сведения помогут врачу диспансера обеспечить реальную преемственность в дальнейшем ле-чении больного. Представляется целесообразным рас-ширение завершающей части эпикриза с подробным указанием медикаментозных и восстановительных ме-роприятий, необходимых для стабилизации ремиссии и особенностей терапевтической тактики в случае возник-новения обострений.
В связи с этим необходимо упомянуть о все еще име-ющейся в некоторых стационарах тенденции снижать до минимума дозировки психотропных средств перед вы-пиской, что связано с ранее существовавшими инструк-тивными установками, переоценивавшими опасность развития вне стационара побочных явлений и т. д. В на-стоящее время этот вопрос достаточно полно изучен и освещен. Необоснованное обязательное снижение дози-ровок, особенно при прогредиентно протекающих психо-зах, при которых достаточно высокий уровень клиниче-ской и социальной компенсации сохраняется при сравни-тельно высоких дозах нейролептиков, неизменно приводит к ухудшению состояния и повышению опасности реци-дива после выписки.
Не менее актуальной является необходимость пере-смотра сложившегося представления о критериях уста-новления инвалидности. В значительном числе случаев сдвиги в клинической картине, наступающие в ходе ин-тенсивной психофармакотерапии, таковы, что, несмотря на наличие резидуальных, но уже не актуальных и не определяющих поведения больных психопатологических расстройств, больные не только могут, но и должны ра-ботать, что является мощным фактором дальнейшей клинической и социально-трудовой компенсации. Не-обоснованное отстранение больных от трудовой дея-тельности снижает результаты медикаментозной тера-пии и создает реальную угрозу рецидивов.
Немаловажное значение в кругу организационных проблем имеют вопросы регулярного и планомерного снабжения психотропными средствами. За последние годы их ассортимент значительно возрос, промышлен-ность начала выпускать оригинальные отечественные препараты, не уступающие по своей эффективности за-рубежным.
В этой сложной работе немаловажная роль принадлежит руководителям психиатрических учреждений и аптечных управлений на местах. Министерством здраво-охранения СССРвыпущены методические рекомен-дации, которые, несомненно, сыграли положительную роль в упорядочении заявок и обеспечении медика-ментами.
Задача состоит в том, чтобы в представляемых заяв-ках в достаточной мере учитывались реальные количе-ства и ассортимент препаратов, необходимых для про-ведения полноценной терапии. В последнее время отме-чается тенденция к слишком широкому применению традиционных препаратов в ущерб новым и более со-вершенным. Так, аминазин благодаря применению других более мощных нейролептиков (трифтазин, галоперидол и др.) во многом утратил свое значение в каче-стве препарата для длительной курсовой терапии и используется главным образом для купирования состоя-ний психомоторного возбуждения различного генеза, при которых он, так же как и тизерцин, более эффективен. Длительное применение аминазина в связи с вызывае-мыми явлениями вялости, заторможенности, эмоцио-нальной индифферентности зачастую усиливает состоя-ние пассивности (например, у больных шизофренией) препятствуя социально-трудовой реадаптации больных. В то же время из-за относительной слабости общего и избирательного антипсихотического действия аминази-на длительное и необоснованное его применение закры-вает путь к назначению более мощных нейролептиков и тем самым снижает эффективность терапии.
Следует также предостеречь врачей от чрезмерного увлечения новыми «модными» препаратами, которые зачастую назначаются не столько по клиническим пока-заниям, сколько из стремления проявить осведомлен-ность. Между тем большой опыт психофармакотерапии показывает, что нет хороших и плохих, слабых и силь-ных препаратов, а есть препараты, которые наиболее эффективны при данном конкретном состоянии, в дан-ный момент у данного конкретного больного, т. е. лече-ние должно вестись по строго обоснованным клиниче-ским показаниям.
Мы смогли коснуться лишь некоторых, на наш взгляд, наиболее актуальных организационных вопро-сов современной терапии психических заболеваний. Многие из них еще далеки от окончательного решения и нуждаются в дальнейшей разработке. Стремлению расширить знания врачей в вопросах психофармакоте-рапии, помочь им в проведении клинически дифферен-цированного лечения и тем самым способствовать по-вышению его эффективности и посвящен предлагаемый справочник, материалы которого отражают многолет-ний опыт работы психофармакологического центра Ми-нистерства здравоохранения СССР на базе Москов-ского научно-исследовательского института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР.
НЕЙРОЛЕПТИКИ
Аминазин (Aminazinum)
Аминазин (Chlorpromazin, Largactil, Megaphen, Ple-gomazin, Thorazine, Fenactil, Hibernal и др.) является гидрохлоридом 2-Хлор-10-(3-диметиламинопропил) -фе-потиазина.
В чистом виде аминазин — белый или кремовато--желтый мелкокристаллический порошок, гигроскопичный, хорошо растворяется в воде, спирте, хлороформе. Растворы аминазина имеют кислую реакцию, совмести-мы и могут вводиться в одном шприце с изотоническим раствором хлорида натрия или хлорида кальция, рас-твором новокаина, сульфата магния, глюкозы, дипрази-на, кофеина, кордиамина и промедола.
Фармакологическое действие. По современным пред-ставлениям фармакологическое действие аминазина свя-зано с его блокирующим влиянием на адренореактив-ные структуры ретикулярной формации, благодаря чему устраняется ее активирующее влияние на кору боль-ших полушарий. Характерно усиление под влиянием аминазина действия наркотиков, снотворных, анальге-зирующих, местноанестезирующих и противосудорож-ных средств. Препарат оказывает выраженное цент-ральное противорвотное действие. Под влиянием ами-назина понижается артериальное давление, часто возникают тахикардия и брадикардия и другие симпати-колитические сдвиги вегетативной нервной системы.
Особенности психотропного действия. Психотропная активность аминазина заключается прежде всего во вли-янии его на состояние возбуждения и аффективные на-рушения. Выраженный седативный эффект, способность уменьшать состояния возбуждения, снимать эмоцио-нальную напряженность, тревогу, страх отличают его от других нейролептических препаратов. Для аминазина характерна способность сравнительно быстро вызывать заторможенность со снижением яркости эмоциональных проявлений, сменяющейся в последующем однообразием
и монотонностью аффекта. В некоторых случаях у больных развивается апатия с депрессивным оттенком на-строения.