· Определить и лечить причины
· При тиреотоксическом кризе инициируйте последовательность лечения, описанную ниже, на основе клинических предположений
· Ингибировать синтез гормонов с использованием тиоамидов:
ü Пропилтиоурацил (ПТУ):
o Препарат выбора
o Снижает синтез гормонов и периферическое превращение T4
ü Метимазол
· Блокирование высвобождения гормонов с использованием йода только после того, как синтез гормонов ингибируется, как указано выше:
ü Раствор Люгола перорально (насыщенный раствор йодида калия) или
ü Иопановая кислота (Telepaque)
ü Дайте йод по крайней мере через 1 час после тиоамидов, чтобы предотвратить увеличение продукции гормона
ü Рассмотрите применение лития у пациента, страдающего аллергией на йод
· Блокада периферических эффектов гормонов щитовидной железы:
ü b-блокада:
o Пропранолол является первой линией, так как он также ингибирует превращение Т4 в Т3
o Эсмолол, β-1 селективный блокатор, может использоваться у пациента с ХСН, бронхиальной астмой и т. д.
ü Резерпин, гуанетидин
ü Раствор альбумина
ü Холестирамин для снижения энтеральной реабсорбции гормона щитовидной железы
· Дексаметазон / гидрокортизон:
ü Предотвращает преобразование T4 в T3
· Лечение тиреотоксикоза, вторичного тиреоидита:
ü β-блокада
ü Противовоспалительные препараты
· Общая поддержка при тиреотоксикозе:
ü Ацетаминофен для гиперпирексии
ü Лечить ХСН обычными методами
ü Управлять обезвоживание 10% раствором декстрозы (D10) для восстановления истощенного печеночного гликогена
ü Определять и лечить заболевания, лежащие в основе развития гипертиреоза (инфекции, кетоацидоз,легочная тромбоэмболия, инсульт и т. д.)
ЛЕКАРСТВА
· Холестирамин: 4 г перорально
· Дексаметазон: 2 мг в\в через 6 часов (пед: 0,15 мг / кг через 6 часов)
· Эсмолол: 500 мкг / кг в\в в течение 1 мин, затем 50 мкг / кг / мин в\в; титровать до наступления эффекта
· Гуанетидин: 30-40 мг перорально через 6 ч в течение 1-3 дней
· Гидрокортизон: 100 мг в\в первоначально, затем 100 мг в\в через 8 ч в течение первых 24-36 часов
· Иопановая кислота: 1 г в\в через 8 ч в течение первых 24 часов, затем 500 мг в\в
· Карбонат лития: 300 мг перорально (пед: 15-60 мг / кг / д)
· Раствор Люголя: 5 капель (250 мг) перорально через 6 ч
· Метимазол: 60-80 мг / сут перорально (пед: 0,4 мг / кг) (пед: 0,2 мг / кг / сут) в 3 деления дозы
· Пропранолол: 0,5-1 мг в\в + последующие дозы 2-3 мг в течение 10-15 минут через несколькочасов или 60-80 мг перорально через 4 ч
· Пропилтиоурацил: 100-150 мг перорально через 8 ч первоначально, затем 200-250 мг перорально через 4 ч (пед: 5-7 мг / кг / деньв 3 дозы)
· Резерпин: 1-5 мг в\м, затем 0,07-0,3 мг / кг в первые 24 ч
Первая линия
· Пропилтиоурацил
· Пропранолол
· Йодотерапия (Люголь), 1 час после пропилтиоурацила
Вторая линия
· Метимазол
· Эсмолол
· Литий (только при аллергии на йод)
· Гуанетидин (для пациентов с бронхоспазмом), резерпин
Беременность
· Физиологические изменения, связанные с беременностью, могут напоминать многие симптомыгипертиреоза
· Плохо контролируемый гипертиреоз во время беременности может привести к:
ü Hyperemesis gravidarum
ü Преждевременные роды
ü Преэклампсия
ü Низкий вес при рождении
ü Спонтанный аборт
ü мертворождение
· Гипертиреоидный криз часто ускоряется стрессорами, включая инфекцию, роды
Лечение:
· Начальная стабилизация такая же, как у небеременной пациентки (ABCs, поддерживающая терапия)
· Пропилтиоурацил считается более безопасным, чем метимазол. Оба проникают в плаценту. Пропилтиоурацил должен быть ≤200 мг / сут
· Пропранолол можно безопасно использовать при беременности
· Радиоактивный йод абсолютно противопоказан при беременности или кормлении грудью
· Тиреоидэктомия - единственный другой вариант, если беременная неспособна переносить пропилтиоурацил
Послеродовой тиреоидит:
· 5-10% пациенток в течение 6 месяцев
· Могут потребоваться антитиреоидные препараты
· 50% больных становятся эутиреоидами в течение 1 года
· Преходящий переходный гипотиреоз может наблюдаться
Критерии госпитализации
· Тиреотоксический криз
· Необходимостьв\впрепаратов для контроля частоты сердечных сокращений
· Значительно выраженные симптомы или нестабильные пациенты
Критерии выписки
· Минимальные симптомы, которые хорошо реагируют на пероральную терапию
Тиреотоксический криз может быть смертельным. Диагноз требует высокого уровня интуиции, лечение часто должно начинаться на основе предположений
Радиоактивный йод никогда не является вариантом лечения у беременных с гипертиреозом