Из материалов предыдущей главы становится понятно, насколько сложны интеграции нейрогуморальных механизмов, регулирующих репродуктивные про-цессы. Их работа отличается «взаимосодействием» каждого компонента ансамб ля. Знание общих закономерностей управления репродуктивными процессами позволило подойти к комплексному подходу в лечении при сбоях этой системы
с использованием физиотерапевтических и медикаментозных средств. Современные исследования в области акушерства и гинекологии показывают
необходимость разумного ограничения медикаментозной нагрузки на организм женщины без удлинения сроков и улучшения конечного результата лечения. Это имеет важное значение не только для предупреждения аллергических и других побочных влияний лекарственных веществ на организм, но и в отношении охра-ны плода от воздействия посторонних химических соединений. В решении этой задачи важнейшую роль играют физические средства терапии и реабилитации.
Физиотерапевтическое воздействие в акушерстве и гинекологии, по представ-лениям В.М. Стругацкого (1981), может быть общим и местным. Ответная реак-ция зависит от характера заболевания. У гинекологических больных с нейроэн-докринными нарушениями она проявляется стойким подавлением гормональной
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
активности яичников, в первую очередь процесса овуляции и функционирования жёлтого тела. При воспалительных заболеваниях половой системы прежде всего появляются боли внизу живота, возникают экссудативные локальные проявления, происходит сдвиг лейкоцитов, указывающий на активацию воспаления.
|
|
Согласно другой концепции, биологическая сущность физиологической ре-акции – это двухфазный процесс перехода организма на новый метаболический уровень. В первой фазе изменения являются в основном приспособительными (повышение готовности организма к сопротивлению путём перестройки ги-поталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы). Во второй – компенсатор-но-восстановительными за счёт адекватной оптимальной мобилизации анабо-лических процессов – регенерации, синтеза протеинов и нуклеиновых кислот [Обросов А.Н., 1985].
Воздействие физиотерапевтическими факторами всегда вызывает ответную реакцию у всех больных, но степень её выраженности индивидуальна. В одних случаях происходит изменение только некоторых биохимических и биофизи-ческих показателей (доклиническая фаза), в других наряду с этим наблюдается
и определённая клиническая симптоматика. Это зависит, в первую очередь, от интенсивности (энергии) физического поля и общей реактивности организма больной.
При появлении у гинекологических больных патологической или очаговой реакции необходимо уменьшать интенсивность и длительность воздействия, в отдельных случаях назначать седативные препараты [Силантьева Е.С., 2008].
Усиление патологического процесса является показанием к прекращению физиотерапии или к замене данного физического фактора другим, в том числе и природного происхождения.
О неспецифическом ответе, характеризующем изменения реактивности орга-низма, можно судить по морфологическому составу белой крови [Гаркави Л.Х. и др., 1990]. Специфические особенности отклика могут быть зарегистрированы биохимическими, электрофизиологическими и другими методами обследования, особого внимания гинеколога и физиотерапевта заслуживает реакция организма женщины на первую процедуру. Это связано с тем, что часто отсутствие объек-тивно регистрируемого положительного результата совпадает с клинической неэффективностью всего курса лечения. Например, при хроническом воспалении гонад характерные изменения, возникающие в кровообращении органов малого таза, начинают меняться, если энергия физического фактора адекватна. Этого не происходит, если параметры физиотерапии выбраны неудачно для данной конкретной больной. Указанную специфику можно зафиксировать с помощью реографических методов диагностики.
|
|
Таким образом, оценка характера вазотропного действия первой процедуры имеет определённое прогностическое значение, что представляет особый интерес
в условиях курортного лечения, лимитированного сроками пребывания женщины
в санатории.
Реография, особенно в сочетании с другими электрофизиологическими мето-дами исследования, даёт возможность учитывать нюансы ответных реакций на
Глава 5. Патофизиологическое обоснование и особенности лазерной терапии в гинекологии
действие физического фактора со стороны не только отдельных функциональных систем, но и патологического очага. Это дополняет клинико-лабораторную ин-формацию о происходящих в нём динамических процессах.
Особенности возникновения и прогрессирования физиологической реакции организма на физиотерапевтическое воздействие находятся в определённой взаи мосвязи с погодно-метеорологическими условиями, в которых проводят лече-ние. Организм здоровой женщины благодаря механизмам саморегуляции легко приспосабливается к их обычным суточным колебаниям, которые, как правило, не влекут за собой серьёзных изменений гомеостаза. Однако для определённого процента женщин характерна метеолабильность. Повышенная чувствительность
|
|
к перемене атмосферных условий, при которой колебания метеорологической ситуации могут вызывать патологические ответные реакции, называется метео-патической. Для её возникновения необходим провоцирующий и предраспола-гающий факторы.
Первый заключается в резких количественных и качественных изменениях метеопараметров. Этот феномен влияет на жизненные процессы (функциониро-вание энзимных систем) и в конечном итоге вызывает гипоксемию.
Вторым предрасполагающим фактором является метеолабильность организма женщины. Например, понижение барометрического давления (провоцирующий фактор) повышает проницаемость сосудистой стенки капилляров, играющих роль в патогенезе воспаления, что способствует обострению воспалительного процесса в любой системе организма.
Функциональное состояние всех систем организма на протяжении суток от-личается значительной вариабельностью, имеющей характер ритмических коле-баний. Поэтому реакции на физическое воздействие, проводимое в различные периоды суток, могут оказаться различными.
Как указывал В.М. Стругацкий (1981), правильная клиническая интерпре-тация симптомов ответной реакции на воздействие физическими факторами потенциально содержит элементы диагностики. Большую роль играет первый курс физиотерапии, представляющий собой своеобразный дополнительный диф-ференциально-диагностический приём, позволяющий уточнить диагноз и прог ноз гинекологического заболевания. Для оценки ответной реакции организма на применяемое воздействие используют электрофизиологические и ультразвуко-вые (УЗ) методы исследования.
Физиотерапию можно и нужно сочетать с медикаментозными препаратами, если оба вида лечения потенцируют друг друга, то есть действуют синергично, при этом необходимо понимать, что воздействие физическими факторами мо-жет как усиливать, так и ослаблять действие гормональных, спазмолитических,
транквилизирующих средств, но всегда способствует поступлению этих веществ как в организм, так и непосредственно к органам-мишеням [Улащик В.С., 2003].
По данным В.М. Стругацкого с соавт. (2008), использование физиотерапии должно проводиться с учётом состояния гормональной функции яичников. Для решения задач оптимизации выбора физического фактора выделено 4 основных варианта:
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
– функция не изменена;
– гипоэстрогения;
– относительная гиперэстрогения с недостаточностью лютеиновой фазы цикла;
– относительная гиперэстрогения при ановуляции.
Все лечебные физиотерапевтические факторы, применяемые в гинекологии,
в соответствии с их влиянием на функциональную активность яичников, в том числе и в период последействия физиотерапии, сгруппированы в несколько групп [Стругацкий В.М. и др., 2008].
1. Повышающие эстрогенную насыщенность организма с продолжитель-ным последействием: лечебные грязи – пелоиды (иловые, торфяные и др.), пелоидоподобные вещества – озокерит, парафин, минеральные воды. Из преформированных физических факторов к этой группе относятся УЗ, особенно в импульсном режиме излучения, электрофорез меди, вибраци-онный массаж, индуктотермия.
2. Снижающие насыщенность организма с продолжительным последействи-ем. Эта группа малочисленна и включает радоновые воды, йодобромные воды и электрофорез йода, назначение которого может быть обоснованным как в репродуктивном возрасте, так и у подростков и женщин в менопаузе, особенно если есть симптомы гипотиреоза.
3. Стимулирующие функциональную активность жёлтого тела. Это лазерная терапия, интерференционные токи, электрофорез цинка. Введение ионов цинка может повысить уровень андрогенов, поэтому при гиперандрогении и в климактерическом периоде этот метод применять не следует.
4. Физиотерапевтические методы, не изменяющие гормональной функции яичника или влияющие на нее с непродолжительным последействием, на-пример, гальванизация, магнитотерапия, импульсное электростатическое
поле, воздействие видимым светом.
Как показал опыт, у больных с гормонозависимыми доброкачественными образованиями органов репродуктивной системы (миомы, мастопатии), не тре-бующими хирургического лечения, применение физических факторов должно быть таким же, как при относительной гиперэстрогении. У пациенток поздне-го репродуктивного возраста следует с осторожностью использовать факторы 1-й группы.
Согласно рекомендации В.П. Сметник (1998), в менопаузальном периоде не-обходимо воздействовать на центральные регуляторные механизмы с дифферен-цированным использованием различных методик гальванизации и электроим-пульсной терапии, выбор которых обусловлен сопутствующей экстрагенитальной патологией. Если 2–3 курса лечения одним и тем же физическим фактором спо-собствовали клиническому улучшению в течение заболевания, но не привели к выраженному и продолжительному эффекту, целесообразно после соответству-ющего перерыва применить другой патогенетически обоснованный физический фактор. Значение его энергии должно быть адекватным достигнутому состоянию половой и других систем организма больной. Однако применение более чем трёх
Глава 5. Патофизиологическое обоснование и особенности лазерной терапии в гинекологии
последовательно используемых физфакторов, с учётом проведения каждым из них 2–3 курсов лечения, нерационально.
При отсутствии выраженного и продолжительного клинического эффекта после трёхэтапной физиотерапии дальнейшее применение физических факто-ров бесперспективно и может иметь отрицательные последствия для организма больной в виде нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы [Стру-гацкий В.М. и др., 2008].
Физиотерапевтическое воздействие может проводиться наружно и внутрипо-лостным способом. В последнем случае электромагнитная энергия доставляется
в полость органа посредством специальных устройств, часто создающих непос-редственный контакт с его слизистой оболочкой. Внутриполостными процеду-рами являются эндоназальные, эндоауральные, через пищевод, ректальные, ва-гинальные и эндоцервикальные. После проведения процедуры обязателен отдых до 30 мин, перед процедурой больная также должна отдыхать в течение 15 мин, желателен контроль общего состояния (частоты пульса) [Стругацкий В.М. и др., 2008].
В гинекологии получил распространение электрофорез микроэлементов – медь, цинк, йод и др. [Серов В.Н. и др., 2008], которые играют значительную биологическую роль, являются важными факторами регуляции метаболических процессов в женском организме и активно влияют на его функции. В частнос-ти, ионы цинка при электрофорезе оказывают фибринолитическое действие и повышают вегетативный тонус органов малого таза, ионам йода присуще выра-женное размягчающее и рассасывающее действие на спаечные структуры. Ионы магния способствуют релаксации гладкой мускулатуры. Ионы кальция, благодаря понижению проницаемости клеточных мембран, повышают сопротивляемость клеток к разрыхлению. Это вещество вызывает сосудосуживающий эффект и при экссудативной стадии воспалительной реакции обеспечивает дегидратацию патологического очага. Электрофорез меди повышает, а йода и цинка – снижает эстрогенную активность яичников. Влияние меди, йода, цинка на эндокринные функции является опосредованным. Оно реализуется лишь после изменения секреции гонадотропных гормонов гипофиза, причём не только при расположе-нии электродов вблизи внутренних половых органов, но и при любой локали-зации.
В качестве контроля ответных реакций при электрофорезе, если он использу-ется при болевом синдроме, целесообразно применять ЭЭГ в динамике. Умень-шение после первых процедур электрографических признаков, присущих боле-вому раздражению (выраженная десинхронизация ритмов), свидетельствует о положительном прогнозе всего курса физиотерапии.
Физические факторы усиливают или модифицируют действие гормональ-ных, спазмолитических, транквилизирующих препаратов. Так, при нарушениях менструального цикла центрального генеза следует начинать лечение больных
с физиотерапии и только при отсутствии эффекта проводить комбинированное лечение, включающее гормональные препараты. При назначении больших доз гормонов эффект физиотерапии ослабляется. Обязательный учёт исходной гор-
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
мональной функции яичников – один из принципов рациональной физиотерапии в гинекологии.
По результатам исследований Л. Х. Гаркави с соавт. (1990) предложен ме-тод контроля за реакцией организма на интенсивность физиотерапевтического воздействия. Так, в лейкограмме наиболее информативным является соотноше-ние лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов, и если правильно подобраны параметры физиовоздействия, оно должно находиться в пределах 0,3–0,4, что соответствует благоприятной адаптационной реакции тренировки. Изменение психоэмоционального состояния при проведении физиолечения регистрируется также психофизиологическими тестами [Жуков В.В. и др., 2016(2)].
В.М. Стругацкий и соавт. (2008) разработали показания к использованию импульсного низкочастотного электростатического поля для лечения больных
с хроническими воспалениями придатков матки. Продемонстрирован продол-жительный обезболивающий эффект у 80%, улучшение психоэмоционального состояния у 90% больных. Авторы считали, что для прогноза эффективности курса лечения целесообразно использовать в качестве информативного признака сравнение реографического индекса непосредственно до и после первой проце-дуры. Возрастание этого показателя является прогностически благоприятным, а отсутствие изменений или отрицательная динамика – признаком нецелесооб-разности дальнейшего лечения указанным фактором.
Л.В. Адамян и С.Н. Борисов (2004) в лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин успешно применили сочетанное воздействие НИЛИ, магнитного поля и электростимуляции. В отличие от боль-шинства других физических факторов, вызывающих дегидратацию, после ЛТ не развивается побочного гипотензивного действия, что значительно расширяет контингент женщин, которым возможно проведение физиотерапии. Предпола-гается, что патогенетически обоснованным является именно комплекс методов физиотерапии взаимопотенцирующего действия, что позволяет достигнуть боль-шего лечебного эффекта при наименьшей нагрузке на организм.
Е.С. Силантьева (2008) в прегравидарной подготовке для повышения эффек-тивности лечения хронических воспалительных заболеваний нижних половых путей использовала электротерапию, индуцирующую локальный вазотропный эффект. Все женщины до начала проведения физиопроцедур получили адекватное медикаментозное лечение (антибактериальная терапия), электроимпульсная те-рапия, направленная на шейку матки, оказывала устойчивое антивоспалительное действие. Вследствие стимуляции шеечного рефлекса имело место повышение секреции половых гормонов. Как показали реографические исследования, в до-стигнутом клиническом эффекте значительную роль играет улучшение гемоди-намики в сосудистом бассейне малого таза. В дальнейшем это создаёт благопри-ятные условия для наступления беременности.
Также достаточно хорошо известно, что на фоне физиотерапии требуются значительно меньшие дозы медикаментозных препаратов. Например, М.А. Суро-дина (2001) в целях прегравидарной подготовки применяла электроимпульсную терапию в сочетании с препаратами сорбционной и детоксикационной терапии (биоселен, хофитол и др.) в сниженных объёмах.
Глава 5. Патофизиологическое обоснование и особенности лазерной терапии в гинекологии
Эффективность комплексной физиотерапии может зависеть от ряда причин морфофункционального характера, ведущие из них охарактеризованы ниже [Стругацкий В.М., 1981].
Биоритмы. Благоприятный исход проводимого лечения в определённой сте-пени зависит от его согласованности с хронобиологическими особенностями организма. Опыт временнó й оптимизации воздействия лечебных физфакторов свидетельствует о том, что у большинства больных в утренние часы ответные реакции формируются на фоне тонуса симпатической нервной системы, а в пос-леполуденные – парасимпатической. Кроме того, временная организация фи-зиотерапии должна учитывать циркадные и сезонные ритмы функционирования важнейших систем жизнеобеспечения организма.
Мотивации. Непременным условием успешной коррекции и лечения являетсяположительный психоэмоциональный настрой и достаточно сильная мотивация больного. Для создания положительного эмоционального настроя важны соблю-дение деонтологии, внешний вида персонала и физиотерапевтического кабинета.
Во многих клинических наблюдениях установлено, что лечебные эффекты физфакторов зависят от степени исходного функционального состояния организ-ма – чем ниже исходный уровень, тем более выражен лечебный эффект. Исходя из этого, в обследуемые группы необходимо включать пациентов с одинаковой степенью поражения основных функций, присущих данному заболеванию. Ле-чение, начатое на пике обострения, более эффективно, так как за ним следует период ремиссии.
Лечебные эффекты физиотерапии формируются по трём различным вариан-там. В первой, наиболее многочисленной когорте (~60%), происходит постепен-ное монотонное улучшение клинико- функциональных показателей в течение каждой последующей процедуры, без кратковременного ухудшения. В другой (~20%) в течение первых 3–5 процедур происходит стабилизация или ухудшение клинико-функциональных показателей с последующей их положительной дина-микой. В третьей имеет место немонотонное изменение (то прирост, то сниже-ние) клинико-функциональных показателей после каждой процедуры в течение первых 5 процедур с последующей устойчивой положительной динамикой. При назначении физиотерапии нужно принимать во внимание возраст. Для детей характерна высокая пластичность регуляции вегетативных функций, в то время как у пожилых людей она отличается низкой лабильностью. Поэтому в старшей возрастной группе рекомендуется физиотерапия со щадящими параметрами.
По нашим данным, при назначении физических факторов лечения необхо-димо учитывать гормональную активность женщины [Серов В.Н. и др., 2008]. Физиотерапию необходимо начинать в первые дни после менструации, а в конце цикла интенсивность воздействий нужно уменьшить из-за повышенной чувстви-тельности женщин в этот период.
Современные тенденции применения физических факторов заключаются
в стремлении достигнуть наибольшего эффекта при наименьшей нагрузке на организм за счёт повышения специфического и понижения неспецифического
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
компонентов действия каждого из них. При большой энергии превалирует спе-цифическое воздействие, которое может оказать негативное влияние на физио-логические процессы. При малой – на первый план выступают неспецифические механизмы, проявляющиеся на клеточном уровне, и такой подход обоснован, когда функционально-морфологические изменения ещё полностью обратимы. При этом возможна нюансировка реагирования на физиовоздействия отдельных функциональных систем, и характер ответов с их стороны обусловлен физической спецификой действующего лечебного фактора, инициирующего переход организ-ма на новый метаболический уровень.
Очевидна целесообразность проведения во время сеанса контроля за состо-янием больной. Удовлетворить этим требованиям могут специальные биотех-нические системы, которые благодаря устройству обратной связи изменяли бы параметры воздействующего фактора в соответствии с колебаниями физиоло-гической системы. В физиотерапевтической практике это направление ещё не получило должного развития. Опыт устройства подобных систем является по-лезным для разработки комплексов физической корреляции функционального состояния нейроэндокринных центров, регулирующих менструальную функцию.
В их основе лежит регистрация информации по биоэлектрическим процессам, а также неэлектрическим характеристикам (температура кожи, дыхание и др.). Контроль биохимических процессов в целостном организме в определённый от-резок времени практически недоступен и может проводиться лишь ограниченно.
Физиотерапевтическое лечение при нарушениях функций яичников нейроэн-докринного генеза нужно предпринимать исходя из концепции о фазности разви-тия патологического процесса [Серов В.Н. и др., 1981]. Патология начинается как фаза возбуждения гипоталамо-гипофизарной системы или как фаза рефрактер-ности тех же образований. Этот первоначальный процесс можно рассматривать как функциональный, и лишь через какой-то период времени он, индивидуально для каждой женщины, может перейти в морфологические изменения.
Ряд клинических проявлений обусловлен повышенной функцией гипотала-муса, а часть патологических состояний – понижением активности гипоталамо-гипофизарной регуляции. Необходимо иметь в виду, что патологический процесс может претерпевать трансформацию, начавшись на фоне «возбуждения» регули-рующих органов, он может перейти в разряд патологии с пониженной функцией гипоталамуса и гипофиза. Следовательно, вмешиваясь в функциональную фазу заболевания, можно рассчитывать на эффективность консервативной терапии.
В морфологической фазе лечение должно быть комбинированным: оперативным
и консервативным.
Лечение больных в функциональной фазе заболевания различно в зависи-мости от особенностей патологического процесса. При повышенной функции гипоталамо-гипофизарной системы необходимо лечение по принципу ингиби-рования гипоталамической активности, а при пониженной – его стимуляция. Восстановление нарушенной генеративной функции более вероятно у больных с повышенной функцией регулирующих органов и яичников. У больных со стойкой
Глава 5. Патофизиологическое обоснование и особенности лазерной терапии в гинекологии
аменореей, сниженной функцией яичников маловероятны опухолевые процессы, но способность к репродуктивной функции обычно утрачена.
Для восстановления репродуктивной функции определяющее значение имеет адекватность рецептуры немедикаментозной терапии. Особенно актуальными являются приёмы воздействия на эпифиз, как основной орган, ингибирующий ак-тивность гонадотропных образований. Наиболее интересны в этом плане магнит-ные поля и низкоинтенсивное лазерное излучение, то есть именно те физические факторы, которые находят большое распространение в клинической практике любого профиля. Кроме того, они легко дозируются и могут корректироваться во время процедуры с учётом функционального состояния организма или его физиологической системы, на которые оказывается воздействие.
Одним из мощных средств, индуцирующих рефлекторные реакции, является НИЛИ, которое обладает способностью не только повышать афферентную сти-муляцию диэнцефальной области, но и приводить к гормональным перестройкам гомеостаза. В связи с этим нами изучались возможности использования НИЛИ в регуляции гонадотропной функции как в экспериментальных, так и клинических условиях.