СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1
Пациентка 76 лет, Симонова Лидия Павловна 7 сутки находится на лечении в кардиологическом отделении. Состояние удовлетворительное.
Лидия Павловна замкнутый человек, с соседями по палате общается очень мало, старается уединиться.
Дети Лидии Павловны говорят, что после смерти мужа она очень изменилась, по несколько дней могла не принимать пищу, не отвечать на телефонные звонки, гулять не выходила, больше времени находилась в постели, вставала, только когда приходила дочь и ее кормила. Лидия Павловна раньше жила вдвоем с мужем, дети давно выросли и живут отдельно.
В кардиологическом отделении она предпочитает прогуливаться ночью. Но такие прогулки приводили к тому, что она часто падала, натыкаясь на предметы, так как плохо видит из-за прогрессирующей катаракты.
Ночью в отделении нередко нарушалась тишина и покой, из-за того, что Лидия Павловна, перепутав, заходила в чужую палату и искала свою кровать.
Задание: Нарушение каких потребностей вы обнаружили. Сформулируйте проблемы пациента. С какими проблемами столкнулась медицинская сестра. Составьте план ухода за пациенткой. Возможный вариант ответ
Нарушены потребности:в общении;в движении;в питании; в любви и принадлежности;в безопасности; комфортного состояния.
· Проблемы пациента:Самоизоляция по причине горевания.Нарушение сна вследствие перенесенного стресса.Высокий риск травматизма в результате прогулок в ночное время. Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Самоизоляция по причине горевания. | Идет на контакт, общается с соседями по палате на 3 день после вмешательств сестры | 1. Поговорить о пережитом горе. 2. Дать совет делиться своими переживаниями с окружающими. 3. Расширить круг общения. | Ежедневно | Понимает необходимость общения для выхода из состояния переживания горя. | Цель достигли. |
| Нарушение сна вследствие перенесенного стресса. | Полноценный сон в течение всего ночного времени. | 1. Вводить успокаивающие средства по назначению врача. 2. Предложить снотворное на ночь по назначению врача. 3. Создать комфортные условия в палате. | Ежедневно | Сон 6-8 часов. | Цель достигли |
| Высокий риск травматизма в результате прогулок в ночное время. | Вероятность получения травмы сведено до минимума в результате взаимодействий пациентки и медперсонала. | 1. Снять состояние напряжения медикаментозными средствами по назначению врача. 2. Уменьшить число прогулок ночью до минимума (совет). 3. Убрать лишние предметы из палаты. 4. Обратить внимание пациентки на опасность передвижения в ночное время по темноте. 5. Организовать безопасное передвижение. | Ежедневно | Передвижение в ночное время под контролем медсестры. | Цель достигли |
Проблема медицинской сестры: «Нарушение пациенткой лечебно-охранительного режима в ночное время».
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2
Пациентка неврологического отделения предъявляет жалобы на повышенную слабость, головокружение, шаткость при ходьбе.
Говорит: «Хожу, как пьяная, шатает из стороны в сторону. Иногда прошу, чтобы меня провожали до туалета, боюсь упаду. Ночью плохо сплю, как правило, быстро засыпаю, но через 3 – 4 часа просыпаюсь и так лежу до утра, думаю о своем состоянии».Пациентка устала от постоянного напряжения, ночного недосыпания, переживаний.
Задание:Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.Сформулируйте проблемы пациентки. Составьте план ухода за пациентом Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
· в физической безопасности;
· в сне и отдыхе
Проблемы пациента:
· Риск травматизации на фоне неврологической симптоматики (головокружение, слабость, шаткость при ходьбе).
· Состояние напряжения в результате непродуктивного сна, провоцируемое заболеванием.
Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Риск травматизации на фоне неврологической симптоматики (головокружение, слабость, шаткость при ходьбе). | Пациентка знает о мерах безопасности и придерживается их на протяжении всего угрожающего периода. | 1. Рассказать пациентке о соблюдении правил перемещения (исключить резкие движения и т.д.) с явлениями головокружения. 2. Попросить пациентку прибегать к помощи сотрудников при появлении сильной слабости. 3. Контролировать деятельность и перемещение пациентки. 4. Вводить по назначению врача препараты, стабилизирующие состояние пациентки. | Ежедневно | Принимает помощь сотрудников. Выполняет действия с соблюдением предосторожности. | Цель достигли |
| Состояние напряжения в результате непродуктивного сна, провоцируемое заболеванием. | Состояние отдыха на фоне полноценного сна после вмешательств сестры. | 1. Предложить снотворное средство на ночь по назначению врача. 2. Создать комфортные условия в палате (отсутствие шума, свежий воздух, мягкая и теплая постель). 3. Рекомендовать общение с соседями по палате, родными, медработниками для получения положительных эмоций. 4. Исключить из рациона продукты, вызывающие возбуждение (чай, кофе, шоколад и т.д.) | Ежедневно | Сон 6—8 часов без пробуждения | Цель достигли |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3
В ожоговое отделение медицинского центра переведена девочка 8 лет. На момент поступления состояние пациентки средней тяжести. После получения термического ожога живота и бедер она несколько дней находилась в хирургическом отделении по месту жительства, где получала соответствующее лечение.На данный момент перевязки раневой поверхности осуществляются под общим наркозом. В бактериологическую лабораторию отправлено содержимое из раны (подозрение на инфицирование синегнойной палочкой). Ребенок спокоен, так как получает адекватное обезболивание, только при постоянном общении можно заметить, как ей одиноко, девочка тоскует по маме.
Задание: Укажите, какие потребности нарушены у пациентки. Сформулируйте проблемы пациентки. Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности: - в инфекционной безопасности; — комфортного состояния.
Проблемы пациента: — Высокая степень риска инфицирования ожоговой поверхности.
- Ощущение одиночества на фоне дефицита общения с родными.
Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Высокая степень риска инфицирования ожоговой поверхности. | Ожоговая поверхность без признаков гнойного поражения. | 1. Поддерживать асептические условия в палате. 2. Осуществлять перевязки в условиях стерильности. 3. Вводить по назначению врача антибиотики, кровезаменители и т.д. 4. Ограничить контакт с людьми, не участвующими в лечебном процессе. 5. Осуществлять контроль за отделяемым из ран. | Ежедневно. | Чистые раны, без признаков воспаления. | Цель достигли. |
| Ощущение одиночества на фоне дефицита общения сродными. | Адаптируется к новым для нее условиям с помощью сестры на 3 день после поступления. | 1. Предлагать для общения свободное время (чтение книг, беседа). 2. Создать комфортные условия (обезболивать, осуществлять гигиенические процедуры, кормить, менять белье). 3. Привлекать к лечебному процессу как сознательного участника. 4. Организовать общение с родными через мобильную связь. | Ежедневно. | Отсутствие чувства одиночества и покинутости | Цель достигли |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4
У пациентки хирургического отделения Смирновой Л.С после проведенного лечения антибиотиками выявлен аллергический стоматит. Больная предъявляет жалобы на резкую боль в ротовой полости при приеме пищи, чистке зубов. Говорит, что в связи с болью пищу принимала 2 раза в сутки, небольшими порциями, но вот уже несколько дней не ест совсем. От чистки зубов отказалась наотрез. При осмотре слизистая оболочка ротовой полости гиперемирована, под языком несколько язв, язык обложен налетом.
Задание: Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.Сформулируйте проблемы пациентки. Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
· в безопасности;
· в питании;
· комфортного состояния.
Проблемы пациента:
· Дефицит самоухода из-за боязни причинения себе вреда.
· Неадекватное питание, вызванное ограничением приема пищи в результате язвенного поражения слизистой ротовой полости.
Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Дефицит самоухода из-за боязни причинения себе вреда. | Осуществляет гигиенические процедуры ротовой полости, невзирая на возникающие ощущения. | 1. Объяснить значимость процедур (чистки зубов, обработки поверхности языка, полоскания ротовой полости после приема пищи) для создания условий по ликвидации явлений стоматита. 2. Рекомендовать приобрести зубную щетку с мягкой щетиной. Полоскание ротовой полости осуществлять раствором антисептика. | Ежедневно. | Осуществляет ежедневную обработку ротовой полости. | Цель достигли. |
| Неадекватное питание, вызванное ограничением приема пищи в результате язвенного поражения слизистой ротовой полости. | Принимает пищу, оказывающую щадящее действие на пораженную слизистую оболочку в период затухания воспалительного процесса. | 1. Ввести в рацион пациента продукты, приготовленные на пару, отварные, протертые, в жидком или полужидком виде. 2. Исключить острые, соленые, кислые продукты. 3. Рекомендовать родным приносить передачи с учетом данных ограничений. 4. Проводить обработку ротовой полости растворами антисептика. Осуществлять медикаментозное воздействие на область язв (аппликация). 5. Вводить по назначению врача антигистаминные средства и т.д. | Ежедневно. | Съедает весь суточный рацион. | Цель достигли. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5
После мытья головы у пациентки, находящейся на постельном режиме, появились неприятные ощущения и чувство заложенности в правом ухе, незначительное головокружение.
При обращении к ней просит говорить громче, переспрашивает заданный вопрос. Ранее пациентка неоднократно отмечала снижение слуха. Обращалась к ЛОР врачу. Патологии при обследовании не выявлено, но была отмечена повышенная секреция желез и скопление большого количества серы в слуховом проходе. После удаления серы слух улучшался.
Задание:
1. Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
2. Сформулируйте проблемы пациентки.
3. Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
· в безопасности;
· в общении;
· комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Дискомфорт, вызванный неприятными ощущениями в слуховом проходе, провоцируемый серной пробкой.
Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Дискомфорт, вызванный неприятными ощущениями в слуховом проходе, провоцируемый серной пробкой. | Отсутствие неприятных ощущений после вмешательства медсестры. | 1. Провести беседу о причине возникновения дискомфорта. 2. Получить согласие на проведение процедуры удаления серной пробки. 3. Удалить серную пробку по назначению врача: ■ закапать 3% раствор перекиси водорода; ■ удалить размягченную серу ватной турундой (вымыть шприцом Жанэ) | Однократно после процедуры. | Чувство распирания в слуховом проходе отсутствует. Пациентка слышит тихую речь. | Цель достигли. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6
Участковая сестра при посещении Иванова Николая Анатольевича обратила внимание на багровое пятно у него в области крестца и седалищных бугров.
Вот уже несколько лет Николай Анатольевич прикован к инвалидной коляске, так как перенес перелом позвоночника. Удовлетворять свои потребности в самоуходе он не в состоянии. Ему требуется постоянный уход, который и осуществляет его дочь.
В течение последней недели из-за отсутствия дочери за Николаем Анатольевичем присматривает его сестра. Она говорит, что стремится создать для больного спокойную, тихую обстановку. С удовольствием отмечает, что Николай Анатольевич часами дремлет в своей коляске или спит в кровати, плохо только то, что он очень тучный, грузный, и ей трудно поворачивать в постели или пересаживать его в кресло-каталку Она не предполагает, что это за пятна появились на теле у Николая Анатольевича.
Задание: Укажите, какие потребности нарушены у пациента. Сформулируйте проблемы пациента, родственников. Составьте план ухода за больным
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:в безопасности;в движении;комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Пролежни в результате отсутствия знаний и навыков по уходу за парализованными больными у сестры пациента.
Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Пролежни в результате отсутствия знаний и навыков по уходу за парализованными больными у сестры пациента. | Первые признаки пролежней отсутствуют к концу 3-х суток. | 1. Провести занятия с сестрой пациента: ■ выяснить уровень знаний, готовность к обучению; ■ рассказать о причинах, послу живших образованию пролежней, об особенностях перемещения пациента в постели или кресле. Обратить внимание на отрицательное воздействие смещающей силы; ■ познакомить со средствами профилактики и лечения пролежней; ■ осуществить показ и научить методике обработки пролежней; ■ оценить качество достигнутых результатов. 2. Обработать пролежни. 3. Создать комфортные условия пациенту в постели, кресле | Каждые 2 часа. | Сестра знакома с биомеханикой тела. Активизирует больного. Обрабатывает пораженные участки. | Цель достигли. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 7
Иванову Николаю Сергеевичу назначено введение 0,5 г ампициллина 4 раза в сутки. Препарат вводят внутримышечно четвертый день. У пациента полностью отсутствует двигательная активность. Медицинской сестре тяжело вводить антибиотики, так как поворачивать Николая Сергеевича на бок для введения затруднительно. Все препараты, которые ему назначили, в том числе и обезболивающие, медсестра чаще всего вводит в бедро и плечо.
Задание: Укажите, какие потребности нарушены у пациента. Сформулируйте проблемы пациента. Составьте индивидуальный план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:в безопасности; двигаться; есть и пить; выделять.
Проблемы пациента:
· Риск возникновения инфильтрата, вызванный большим объемом лекарственной терапии.
· Риск развития пролежней, вызванный отсутствием двигательной активности.
Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Риск возникновения инфильтрата, вызванный большим объемом лекарственной терапии. | Воспаление мягких тканей отсутствует на протяжении всей медикаментозной терапии. | 1. Чередовать места введения препаратов, привлекать помощников для создания доступа к месту инъекции. 2. Подбирать иглу для инъекции соответствующего диаметра и длины. 3. Проводить наблюдение за местом введения препарата. 4. Соблюдать асептику. | Ежедневно | Отсутствие гиперемии в месте инъекции. При пальпации ткани мягкие, безболезненные | Цель достигли. Признаков воспаления нет. |
| Риск развития пролежней, вызванный отсутствием двигательной активности. | Отсутствие пролежней на фоне профилактических мероприятий. | 1. Подготовить функциональную кровать, застелить противопролежневым матрацем. 2. Осуществлять уход за кожей. 3. Следить за состоянием постельного и нательного белья. 4. Выдать родным пациента рекомендации относительно полноценного питания. 5. Активизировать двигательную активность пациента за счет пассивных движений. | Ежедневно. | Кожные покровы без видимых изменений. Удовлетворительный уровень двигательной активности | Цель достигли. Признаки пролежней отсутствуют. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8
Курушина Е.И. пациентка гинекологического отделения, предъявляет жалобы на боль в области правой ягодицы.Она говорит, что не может лежать на этой стороне, а в положении сидя испытывает дискомфорт. При осмотре медсестра обратила внимание на гиперемию и болезненность в верхней части ягодицы. При пальпации определяется уплотнение тканей. Е.И несколько дней получает инъекции антибиотика, витаминов и масляного раствора синестрола. Препараты вводили внутримышечно, по схеме. При разговоре с пациенткой медсестра выяснила, что перед введением синестрола раствор подогревали, а последние две инъекции осуществили без предварительной подготовки. Е.И волнуется по этому поводу и боится вероятности возникновения абсцесса.
Задание: Укажите, какие потребности нарушены у пациентки. Сформулируйте проблемы пациентки. Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности: в безопасности; комфортного состояния.
Проблемы пациента:Дискомфорт, вызванный воспалением мягких тканей и провоцируемый мощной инъекционной терапией с нарушением правил введения препаратов. Беспокойство по поводу возможного возникновения абсцесса.
Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Дискомфорт, вызванный воспалением мягких тканей и провоцируемый мощной инъекционной терапией с нарушением правил введения препаратов. | Отсутствие ощущения неудобства и признаков воспаления через 2 суток | 1. Создать комфортные условия в постели. 2. Изменить место введения препаратов. 3. Подогреть масляный раствор перед введением. 4. Проводить противовоспалительную терапию. Наложить компресс на область инфильтрата. 5. Проконсультировать пациентку по поводу необходимости принятия физиопроцедур. 6. Предложить обезболивающее средство по назначению врача. 7. Дать рекомендации относительно двигательной активности. | Каждые 6 часов. | Через 24 часа: гиперемия незначительная боль, только при пальпации. Через 48 часов уплотнение, болезненность и гиперемия отсутствуют. | Цель достигли. |
| Беспокойство по поводу возможного возникновения абсцесса. | Пациентка спокойно обсуждает сложившуюся ситуацию. | 1. Провести беседу, дать характеристику сложившейся ситуации, состоянию мягких тканей. 2. Вызвать хирурга для консультации. 3. Выполнить процедуры, назначенные врачом. | Однократно после беседы и через сутки от начала противовоспалительной терапии. | Согласиться через 24 часа с утверждениями относительно улучшения состояния мягких тканей. | Цель достигли. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9
В послеоперационной палате находится больная Попова А.В. Состояние пациентки удовлетворительное.
После осмотра лечащим врачом назначено удаление периферического катетера из вены кисти, длительное использование катетера привело к возникновению флебита.
У пациентки явные признаки воспаления. Кожа в этой области гиперемирована, отечна, при пальпации конечности по ходу вены отмечается болезненность
Задание:
1. Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
2. Сформулируйте проблемы пациентки.
3. Составьте план ухода за пациентом.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
· в безопасности;
· комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Воспаление вены в результате длительного использования периферического катетера.
Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Воспаление вены в результате длительного использования периферического катетера. | Признаки воспаления отсутствуют на 3 сутки от начала противовоспалительной терапии. | 1. Удалить катетер по назначению врача. 2. Пригласить для консультации физиотерапевта. 3. Проводить по назначению врача медикаментозную терапию (гепарин, антибиотики). 4. Наложить компресс (мазевой, полуспиртовой). | Каждые 12 часов. | На 2 сутки боль и гиперемия незначительные, отечность только по ходу вены. На 3 сутки пациент не предъявляет жалоб. | Цель достигли. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10
В терапевтическом отделении на лечении находиться больная с гипертонической болезнью.
При очередном контакте с пациенткой медицинская сестра обратила внимание на побледнение кожных покровов, синюшное окрашивание ногтевых пластин и похолодание конечностей. При измерении температура тела пациентки 37,7°.
Больная предъявляет жалобы на сильную головную боль, неприятное ощущение холода, сопровождающееся дрожью во всем теле. Пациентка говорит, что накануне приходила проведать подруга, которая чихала и, видно, занесла инфекцию.
Задание:
1. Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
2. Сформулируйте проблемы пациентки.
3. Составьте план ухода за пациентом
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
· в поддержании температуры тела;
· в инфекционной безопасности;
· комфортного состояния.
Проблемы пациента:
· Озноб, сопровождающий период подъема температуры тела.
· Головная боль, вызванная токсическим состоянием.
Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Озноб, сопровождающий период подъема температуры тела. | Период повышения температуры, не вызывающий неприятных ощущений у пациентки после вмешательств сестры. | 1. Создать комфортные условия в постели: ■ грелку к ногам; ■ теплое витаминизированное питье; ■ дополнительное одеяло при необходимости. 2. Контролировать уровень подъема температуры. | Каждый 30 минут. | Кожные покровы естественной окраски. нижние конечности теплые на ощупь, -отсутствие дрожи во всем теле. | Цель достигли. |
| Головная боль, вызванная токсическим состоянием. | Головная боль отсутствует в результате медикаментозной терапии. | 1. Ввести обезболивающее средство по назначению врача. | Через 30 минут после инъекции. | -Отсутствие жалоб пациента. | Цель достигли. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 11
Медицинская сестра проводит наблюдение за Никулиной Светланой Анатольевной. Два часа назад у нее отмечалась температура 40,3°. Состояние пациентки тяжелое.
Принятое жаропонижающее средство хорошо снижает температуру. На данный момент сестра обратила внимание на появление обильного пота, которым пропиталось все нательное и постельное белье. Пациентка очень слаба, на вопросы отвечает с трудом.
При обследовании: пульс учащенный, слабого наполнения, АД 90/50 мм. рт.ст., температура тела 37,1°.
Задание:
1. Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
2. Сформулируйте проблемы пациентки.
3. Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
· в поддержании температуры тела;
· в инфекционной безопасности;
· комфортного состояния.
Проблемы пациента:
— Угроза развития сосудистой недостаточности на фоне критического снижения температуры тела.
Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Угроза развития сосудистой недостаточности на фоне критического снижения температуры тела. | Стабильное состояние, не угрожающее жизни пациентки на фоне терапевтических мероприятий. | 1. Осуществлять постоянный контроль за показателями сердечнососудистой и дыхательной системы. 2. Проводить гигиенические мероприятия в постели (смена белья, обтирание). 3. Вводить по назначению врача средства, повышающие тонус сосудистой стенки. 4. Контролировать водно-солевой обмен (поить, вводить кровезаменители внутривенно капельно). | Постоянное наблюдение. | Температура тела 36,6— 37,0°. АД 110/70-120/80 мм рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. | Цель достигли. |