Пациент третьи сутки находится в послеоперационной палате. Сохраняются сильные боли в области операционной раны, усиливающиеся при кашле. При обследовании объективно: дыхание жесткое, затрудненное, при аускультации прослушиваются хрипы. Пациент старается не кашлять, непроизвольно задерживает отхождение мокроты, хотя в трахее она определяется. Он говорит, так лучше, потому что боится расхождения швов.
Задание: Определите, какие потребности нарушены у пациента. Определите проблемы пациента. Составьте план ухода за пациентом. Возможный вариант ответа
Нарушены потребности: в безопасности; в дыхании; комфортного состояния.
Проблемы пациента:Боль в области послеоперационной раны. Риск развития послеоперационной пневмонии в результате наличия застойных явлений в легких. Опасение относительно расхождения швов, провоцируемое кашлем.
Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Боль в области послеоперационной раны. | Уровень боли, не вызывающий беспокойство пациента. | 1. Ввести по назначению врача обезболивающее средство. | Через 20-30 минут после инъекции. | Отсутствие жалоб на болевые ощущения. | Цель достигли. |
| Риск развития послеоперационной пневмонии, в результате наличия застойных явлений в легких. | Отсутствие факторов, влияющих на развития пневмонии. | 1. Провести беседу относительно факторов, провоцирующих воспаление (наличие мокроты и ее застой, сниженная двигательная активность, нарушение кровообращения и недостаточная вентиляция легких, риск инфицирования). 2. Рекомендовать дыхательную гимнастику, вибромассаж, ингаляции, горчичники. 3. Осуществлять антибактериальную терапию по назначению врача. | Ежедневно. | Наличие двигательной активности. Отсутствие мокроты и кашля. Выполнение дыхательной гимнастики. Температура тела 36,6-36,9° | Цель достигли. |
| Опасение относительно расхождения швов, вызванное кашлем. | Спокоен, так как понимает не обоснованность своего опасения после вмешательства сестры. | 1. Провести беседу об отсутствии признаков воспаления и несостоятельности у пациента. 2. Напомнить о поведении пациента во время кашля. 3. Создать условия для лучшего отхождения мокроты (возвышенное положение в постели, тепловые процедуры, дыхательная гимнастика). 4. Выдать при необходимости и по назначению врача успокаивающее средство. | Ежедневно. | Адекватное поведение. Отсутствие кашля, признаков воспаления операционного шва. | Цель достигли. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 17 И нейрохирургическом отделении находится пациентка Иванова Светлана, 23 лет. Диагноз при поступлении: компрессионный перелом позвоночника с нарушением функции тазовых органов. Состояние пациентки средней тяжести. Сознание сохранено. Двигательная активность и чувствительность в нижних конечностях — отсутствует. Отмечается недержание мочи. Для отхождения мочи введен постоянный урологический катетер. У постели Светланы постоянно находится кто-то из родственников. На третий день после травмы ее мама обратила внимание на постоянно промокающую мочой подкладную пеленку. При осмотре пациентки в области промежности и вокруг катетера обнаружены признаки мацерации, багровое пятно на крестце. Моча выделяется по катетеру и мимо, раздражая при этом окружающие ткани. Задание: Определите, какие потребности нарушены у пациентки. Определите проблемы пациента, родственников. Составьте план ухода за пациенткой. Возможный вариант ответа Нарушены потребности: в выделении; комфортного состояния; в безопасности. Проблемы пациента:Пролежни, вызванные отсутствием двигательной активности и раздражающим воздействием подтекающей мочи. Риск инфицирования мочевого пузыря, провоцируемый наличием постоянного катетера
Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Риск инфицирования мочевого пузыря, провоцируемый наличием постоянного катетера. | Отсутствие признаков воспаления на всем протяжении постоянной катетеризации. | 1. Создать функционирование герметичной асептической системы (катетер + контейнер мочесборника). Многократно в течение суток опорожнять мочесборник через отводной портал. 2. Менять катетер и мочеприемник каждые 3-5 дней. 3. Обрабатывать поверхность катетера и окружающей области антисептическими растворами. 4. Осуществлять проведение антибактериальной терапии по назначению врача. 5. Осуществлять промывание катетера антисептиком по назначению врача и наличии признаков воспаления | Ежедневно. | Отсутствие боли,t тела 36,6-36,9°, кожные покровы естественной окраски, моча без примеси. | Цель достигли. |
| Пролежни, вызванные отсутствием двигательной активности и раздражающим воздействием подтекающей мочи. | Отсутствие пролежней при проведении сестрой профилактических мероприятий. | 1. Осуществить повторную катетеризацию по назначению врача. 2. Осуществлять мероприятия по профилактике пролежней: ■ гигиенические процедуры в постели; ■ увеличение двигательной активности; ■ частую смену положения тела пациента; ■ рациональное питание; ■ улучшать кровообращение в местах сдавления мягких тканей. | Каждые 2 часа. | Кожные покровы без признаков повреждения, естественной окраски. Отсутствие раздражающего воздействия мочи на кожу. | Цель достигли. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18
Синицына О.П. находится в отделении неврологии. Поступила с острым нарушением мозгового кровообращения. Пациентка жалуется на сильное головокружение, она не в состоянии поднять голову от подушки. О.П. отказывается от еды, обосновывая свой отказ тем, что полноценное питание провоцирует опорожнение кишечника, а пользоваться судном в кровати она не хочет. О.П. считает, что через 2—3 дня встанет и будет самостоятельно ходить в туалет. Она планирует расширить свое меню, как только восстановится ее независимость. Медицинская сестра пытается рассказать пациентке о последствиях нарушения режима.
Задание: Определите, какие потребности нарушены у пациентки. Определите проблемы пациентки. Составьте план ухода за пациенткой.
Возможный вариант ответа Нарушены потребности:в выделении; комфортного состояния; в питании; в безопасности.
Проблемы пациента: Неадекватное питание в результате нежелания пользоваться судном в постели. Риск нарушения режима в результате желания осуществлять самоуход.
Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Неадекватное питание в результате нежелания пользоваться судном в постели. | Полноценное питание, соответствующее потребностям пациентки на протяжении всего периода постельного режима. | 1. Провести беседу о необходимости положительного воздействия сбалансированного питания на процессы, протекающие в организме на клеточном уровне. 2. Рекомендовать прием пищи, необходимой для данной патологии. 3. Предложить пользоваться услугами медицинского работника для подачи судна и опорожнения кишечника. 4. Организовать гигиенические мероприятия в постели после отправления естественных нужд. | Ежедневно | Трехразовое питание. Отправление естественных нужд в судно. | Цель достигли. Пациентка выполняет рекомендации сестры. |
| Риск нарушения режима в результате желания осуществлять самоуход. | Пациентка соблюдает режим на протяжении опасного для жизни периода. | 1. Провести беседу относительно соблюдения режима активности. 2. Дать рекомендации пользоваться услугами родных и медицинских работников по оказанию гигиенической помощи. 3. Сделать акцент на обязательном выполнении рекомендаций врача. 4. Объяснить наличие факторов риска, провоцирующих развитие осложнений заболевания, и их предотвращение. | Ежедневно при каждом контакте. | Соблюдение режима активности. | Цель достигли. |