ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ СЕКСОПАТОЛОГИИ

ОБЩАЯ

СЕКСОПАТОЛОГИЯ

Руководство для врачей

Под редакцией Г. С. Васильченко

«Общая сексопатология». Руководство для врачей. Под род. Г. С. ВАСИЛЬЧЕНКО. М., «Медицина», 1977, 488 с, илл.

В основу руководства положен разработанный с позиций системного подхода единый принцип структурного анилина сексуальных расстройств, обеспечивающий постановку раз-вернутого клинического диагноза, с учетом состоянии пси­хики, элементарных нервных регуляций, гормонального обеспечения и урогенитального аппарата в их интегральном взаимодействии. Книга отражает современный уровень раз-вития сексопатологии, давая читателям систематизирован ный свод достижений как отечественных, так и прогрессив ных зарубежных исследователей, и освещает весь круг вопросов, с которыми приходится иметь дело врачу при оказании помощи больным, страдающим сексологическими нарушениями. В ходе изложения осуществляется последо-вательный переход от самых элементарных понятий к pе шению сложных вопросов комплексной диагностики и те-рапии сексуальных расстройств. При этом рассматриваются биологические основы, анатомо физиологические и психоло­гические особенности половых проявлений у обоих полов, методика обследования, семиотика, этиология, патогенез и принципы лечения сексуальных расстройств.

Руководство рассчитано па сексопатологов и специали­стов смежных дисциплин: невропатологов, психиатров, эн докринологов, урологов, гинекологов.

В книге 72 рис., 42 табл., библиографии содержит 537 ис-точников. Даны предметный и постраничные указатели литературы, рисунков, таблиц, клинических наблюдений.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие..............

Предмет и задачи сексопатологии.........

Три концепции сексопатологии в практике оказания сексо­логической помощи............,.

Краткий очерк основных этапов и направлений развития сексо­патологии...............

Некоторые особенности развития отечественной сексопатологии Современный этап развития сексопатологии.....

Общая сексопатология

Различные модели процесса размножения в природе.

Цито генетические механизмы, детерминирующие пол зародыша

при половом размножении...........

Соотношение полов............

Роль дифференциации полов в эволюционном преобразовании

генетического фонда............

Дифференциация полов в раннем онтогенезе......

Многомерность детерминации пола.........

Анатомо-физиологическое обеспечение половой сферы.

Анатомия половых органов мужчины.

Анатомия половых органов женщины.......

Внутренние половые органы.........

Наружные половые органы..........

Некоторые особенности васкуляризации гениталий....

Общая характеристика иннервации половой сферы. Современное понимание термина «нервный центр»........

Физиология основных проявлений сексуальности мужчины.

Эрекция..........

Эякулация,...........

Либидо......

Психоаналитическая трактовка либидо......

Системное понимание либидо.........

Некоторые экспериментальные модели либидо....

Становление подового сознания человека как одна из сторон фор-; мирования личности.........

Мотивационные аспекты либидо.......

Копулятивный цикл как, единое целое........

Место копулятивного цикла в процессе размножения Стадии копулятивного цикла мужчины..,... Понятие об основных физиологических составляющих копу-аятивного цикла мужчины.......

Суммация раздражений и высота порогов — основные физио- логические факторы, обеспечивающие доследовательность раз­вертывания копулятивного цикла........

Роль аппаратов афферентного синтеза и акцептора резуль­тата действия в обеспечении копулятивного цикла Особенности сексуальной сферы женщины....Половая жизнь человека............

Любовь как специфический феномен социально-психологического

развития человека.............

Основные формы половой жизни человека.......

Понятие нормы в сексологии...........

Продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла

и ее нормативная оценка...........

Динамика возрастных изменений половых функций....

Пубертатный период............

Феномен акселерации............

Мастурбация как проявление возрастного криза пубертат­ного периода.............

Сексуальные эксцессы как типичное проявление переходного

периода становления сексуальности........

Условно-физиологический ритм половой активности как ти­пичное проявление периода зрелой сексуальности

Инволюционный период..........

Сексуальные абстиненции..........

Механизм простато-тестикулярного взаимодействия по Н. А. Бе-

Динамика относительной роли основных факторов, влияющих на половую активность человека, в различные возрастные пе­риоды................

Половая конституция............

Определение понятия половой конституции.....

Параллелизм физического, психического и полового развития

Критерии оценки половой конституции.......

Внутренняя связь между индивидуальной характеристикой пубертата и проявлениями сексуальности в последующих

периодах...............

Шкала векторного определения половой конституции мужчины Применение шкалы векторного определения половой кон­ституции в диагностической работе врача-сексопатолога Анализ основных показателей половой конституции при наиболее частых расстройствах составляющих копулятивно­го цикла мужчины..........

О влиянии уровня половой активности на функциональное сос­тояние половой системы............

Оценка уровней половой активности в практике консультатив­ной работы сексопатолога..........

О некоторых геронтологических аспектах гигиены пола.

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

В наши дни нельзя не видеть настоятельной необходимости выделения сексопатологи в самостоятельную клиническую дисциплину. Необходимость эта определяется, с одной стороны, социальными причинами, а с другой — фактором чисто гносеологическим — несоответствием понятий и диагностических при­емов отдельных клинических специальностей (урологии, эндокринологии, невропатологии, психиатрии и т. п.) той сложной структуре много системных расстройств, которые наблюдаются у сексологических больных. В свое время публико­вались данные, показывающие, что при отсутствии надежно функционирующей системы оказания специализированной по­мощи значительная часть сексологических больных, обращаясь к различным специалистам (психоневрологам, урологам, дерматовенерологам и т. п.), не может получить эффективной помощи.

Именно признанием факта необходимости изучения опыта различных стран для устранения стихийности в становлении национальных сексологических служб была продиктована орга­низация штаб-квартирой Всемирной организации здравоохране­ния совещания по вопросам преподавания сексологии при под­готовке медицинского персонала (Женева, 13—19 сентября 1972 г.). В ходе обсуждения центрального вопроса совещания — о формах преподавания сексологии—тщательному анализу под­верглись три наиболее распространенные модели:

1. Некоординированная — когда студентам представляются отдельные аспекты сексологии на кафедрах общей биологии, анатомии, физиологии, урологии, эндокринологии, психиатрии и некоторых других. При этом объем сексологических сведений, вплоть до полного их исключения из лекционных курсов отдельных кафедр, в большинстве стран устанавливается произвольно, по усмотрению заведующих этими кафедрами.

2. Координированная — когда «роли» отдельных кафедр заранее согласовываются во избежание дублирования или исключения материала. Совещание констатировало, что при этой форме обучающиеся в лучшем случае получают механическую сумму сведений, не имеющих внутренней связи.

3. Интегрированная — когда сексопатологию преподают как самостоятельную клиническую дисциплину, располагающую собственным понятийным аппаратом и собственными диагнос­тическими и лечебными приемами и методами. В документах ('.ожидания были подчеркнуты особые заслуги ряда социалистических стран, и прежде всего ЧССР и СССР, по разработке) понятийного аппарата, диагностических алгоритмов и по опыту обучения профессиональных кадров сексопатологов.

Четко определились и нашли отражение в рабочей документации два подхода к оказанию сексологической помощи—дегетантский и профессиональный. Сопоставление опыта различных стран выявило общую закономерность, в соот­ветствии с которой стадии выделения сексопатологии в самостоятельную клиническую дисциплину, представленную специа­листами, прошедшими профессиональную подготовку, предшест­вует стадия допрофессиональная, когда теоретическими и прак­тическими вопросами сексологии занимаются энтузиасты-люби­тели, отдающие большую часть рабочего времени своей основ­ной специальности (урологии, акушерству и т. д.).

Именно бурными темпами становления новой специальности объясняются некоторые «болезни роста», сказывающиеся, в ча­стности, на качестве печатных изданий. Так, выпущенная в 1971 г. в Штутгарте вторым изданием монография «Сексуаль­ность человека» под редакцией Гизе, названная в подзаголовке руководством требованиям, предъявляемым к руко­водству, не отвечает, представляя по существу сборник разроз­ненных статей, подчас дублирующих друг друга или даже не­примиримо противоречивых. Наряду с профессиональными сек­сологами (Зигуш, Шмидт и др.) к составлению книги были привлечены такие авторы, как Гебзаттель, вынужденный из-за отсутствия профессионального опыта оперировать теософскими рассуждениями и цитатами из Ветхого и Нового Заветов.

К сожалению подобные «болезни роста» до сих пор не изжи­ты и в отечественной сексологической литературе. Наряду с ценными исследованиями монографического характера, посвя­щенными отдельным аспектам сексопатологии, и значительным числом оригинальных статей, публикуемых в сборниках, выхо­дящих ограниченными тиражами, издаются и переиздаются компиляции, авторы которых вследствие полного незнания фун­даментальных работ по сексологии последних лет оказываются в плену метафизических концепций и пропагандируют ошибоч­ные, безнадежно устаревшие взгляды, несостоятельность кото­рых доказана исследованиях ведущих сексологов мира.

В результате как широкие врачебные круги, так и начинаю­щие сексопатологи оказываются перед множеством крайне фрагментарных и противоречивых работ, не дающих возможно­сти составить цельное представление о современной клинической сексопатологии.

Вот почему, приступая к написанию данного руководства, ав­торский коллектив ставил перед собой следующие задачи:

1. Отразить современный уровень развития сексопатологии, кап отечественной, так и зарубежной.

2. Изложить все вопросы общей сексопатологии, с которыми сталкивается сексопатолог в своей профессиональной деятельности.

3. Последовательно представить материал, рассчитанный на читателя, не располагающего предварительной подготовкой в области сексологии, проведя его от элементарных понятий к (.ложным по своей внутренней природе вопросам комплексной диагностики и терапии сексуальных расстройств.

Необходимо отметить некоторые особенности этого руководства.

Прежде всего вниманию читателя представляется одна из возможных концепций сексопатологии — концепция системная. И хотя нам представляется, что именно эта концепция наиболее адекватна и всему ходу развития человеческого знания в эпоху научно-технической революции, и специфическим особенностям половых функций, обеспечение которых опирается на инте­гральное взаимодействие многих парциальных систем человече­ского организма, нельзя исключить правомерность выдвижения и других концепций сексопатологии. Как известно, концепции, опирающиеся на понятийный аппарат отдельных клинических дисциплин, в изобилии выдвигались в прошлом и некоторые из них до сих пор пользуются поддержкой. Именно это обстоятельство определяет главную отличительную особенность данного руководства — отказ от авторитарности изложения, негласно признаваемой в качестве неотъемлемого права составителей руководств, и как следствие этого отказа — убедительная аргументация материала, проявляющаяся в фактографической насыщенности, широта привлекаемых литературных источников и, наконец, подчеркнутая полемичность. Для построения сис­темной концепции сексопатологии авторский коллектив использовал достижения широкого круга медико-биологических, соци­альных и обще методических дисциплин, и читатель найдет на страницах руководства скрупулезно отобранные сведения из морфологии (в том числе эмбриологии), эволюционной биологии, физиологии, антропологии, социальной психологии, биоки­бернетики, а также ряда клинических специальностей, от уро­логии до психоневрологии, без привлечения которых невозмож­но построение стройной концепции сексопатологии, достаточно убедительно доказывающей правомерность ее выделения в са­мостоятельную клиническую дисциплину. Полемизируя с представителями других концепций, авторы цитируют как публика­ции своих оппонентов, так и работы своих предшественников, единомышленников и последователей. Однако необходимость привлечения библиографии из многих областей науки обусловила строгий ее отбор, чему способствовала высокая эвристиче­ская насыщенность предлагаемого труда. Можно сказать, что создание системной концепции сексопатологии было бы невоз­можно без широкого круга исследований, начиная с основопола­гающих работ И. И. Шмальгаузена, В. А. Геодакяна, Джона Мани и кончая проведенным С. С. Либихом системным анализом типовой структуры межличностных отношений, складыва­ющихся при групповой психотерапии. Однако формирование единой, последовательной и строгой концепции системной сексопатологии даже при наличии всех названных работ было бы невозможно без оригинальных исследований, которые проводились и проводятся творческим коллективом отделения сексопа­тологии Московского научно-исследовательского института пси­хиатрии Министерства здравоохранения РСФСР и связанными с этим коллективом специалистами. Именно их вклад позволил связать результаты, полученные широким кругом представите­лей различных областей человеческого знания, в единую клиническую концепцию, последовательно и аргументированно изложенную в представляемом руководстве.

При наличии несомненных достоинств, выгодно отличающих данное руководство от подобных изданий, опубликованных в ряде стран (США, ФРГ, Чехословакия, Болгария, Югославия,, Польша и др.), данная работа, представляющая первый опыт последовательного изложения всего объема общей клинической сексопатологии на основе принципиально повой самостоятель­ной концепции, не может быть свободна и от недостатков, часть которых известна составителям (например, недостаточная разработка алгоритмов структурной диагностики полових расстройств у женщин, что сейчас интенсивно исследуется). Со­трудники отделения будут благодарны за любые критические замечания, советы и пожелания.

Директор Московского научно-исследовательского института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР проф. А. Л. ПОРТНОВ

ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ СЕКСОПАТОЛОГИИ

Одно из наиболее адекватных определений предмета и задач сексопатология принадлежит А. М. Свядощу: «Сексопатология — это область медицины, изучающая половые расстройства с целью их диагностики, лечения и профилактики» [213]. Однако оно не позволяет врачу, не располагающему опытом ра­боты с сексологическими больными, составить достаточно чет­кое представление о месте, занимаемом сексопатологией среди других медицинских специальностей, поскольку урология, гинекология, акушерство, венерология и эндокринология также изучают определенный крут половых расстройств с целью их диа­гностики, лечения и профилактики. Чем же принципиально отличаются задачи и подход к расстройствам половой сферы сексопатолога, с одной стороны и, например, уролога — с другой? Уролог стремится определить характер процесса, отграничить хронический простатит от аденомы или злокачественного образования простаты и в решении этой главной для него задачи опирается на показания больного о нарушениях половых функций как на вторичные, более элементарные проявления. Сексопатолог, в отличие от уролога, решая те же совершенно облигатные задачи дифференциальной урологической диагно­стики, рассматривает характер протекания половых функций как наиболее важное проявление. Если, например, для уролога изменение продолжительности полового акта представляет лишь один из симптомов (к тому же не очень существенный по сравнению с объективными данными), то для сексопатолога сохранение или восстановление специфической функции состав­ляет главную цель. Таким образом, первой чертой, определяю­щей сексопатологию как дисциплину, являются подчеркнуто функциональный характер и специфичность тех проявлений, с которыми имеет дело сексопатолог.

Эта особенность требует разграничения между сексопатологией и акушерством, поскольку обеспечение нормального тече­ния беременности и родов, составляющее предмет и задачу аку­шерства, также функционально и неразрывно связано с основ­ной и конечной задачей всей половой сферы в биологическом плане—шрокреацией, т. е. воспроизводством. Здесь, однако, следует отметить, что при наличии таких дисциплин, как гинекология и урология, само существование акушерства, по-види­мому, совершенно исключало бы необходимость сексопатологии, если бы все сексуальные проявления человека укладывались в рамки прокреации, т. е. ограничивались только биологическим планом. Между тем в ходе эволюции человека его половое по­ведение маскировалось от той прокреационно-биологической основы, на которой оно возникло, и приобрело функции, дале­кие от непосредственной задачи воспроизведения потомства. Спектр этих вторичных, чисто поведенческих проявлений се­ксуальности крайне широк и имеет сложные персонологические и социологические формы, которые развились от примитивно-символического утверждения господства в стадо до высочайших проявлений любви, раскрывающих глубину, многообразие и не­повторимость человеческой индивидуальности. В современной медицинской и социологической литературе все эти чисто пове­денческие проявления, связанные с сексуальной сферой и от­личающиеся особой эмоциональной насыщенностью, обозначают как рекреационный аспект сексуальности. Однако в медицин­ских специальностях, традиционно призванных устранять не­поладки половой сферы, наблюдается повсеместная тенденция ухода от расстройств, затрагивающих рекреационные проявле­ния. Урологу, озабоченному исходом сложнейших операций пе­ресадки почки или экстирпации раковой опухоли, жалобы боль­ного асептическим простатитом на укорочение длительности сношения нередко представляются досадной назойливостью ипохондрика. Точно так же психологически можно понять и досаду акушера, предпринимающего сверхчеловеческие попыт­ки довести до благополучного исхода беременность у женщины с явлениями эклампсии, когда к нему обращается мать двух детей с жалобой на отсутствие оргазма, который самой ей, кстати, вроде бы и не нужен, но отсутствие которого заставляет мужа терзаться мыслью, что она его не любит. Между тем каждый сексопатолог знает, как еще более ничтожные трещи­ны, развиваясь, приводят к глубокому отчуждению п семье или к распаду семейных отношений. Совершенно очевидно, что се­ксопатология, не посягая на традиционно закрепившийся за акушерством круг задач по обеспечению нормального протека­ния прокреативной функции женщины и (ралах беременности и родов, призвана обеспечить диагностику, лечение и профилак­тику расстройств в фазе, предшествующей беременности. При этом следует подчеркнуть, что эти расстройства главным обра­зом затрагивают сферу личности и носят поведенческий (чаще всего микро социальный) характер.

Преобладание в любом сексологическом нарушении поведен­ческого и личностного аспектов требует четкого отграничения задач сексопатолога от тех задач, которые приходится решать психоневрологу я психиатру. Выявляемая у большинства се­ксологических больных вовлеченность эмоциональной сферы и, с другой стороны, частота сексуальных переживаний в бредо­вых построениях психически больных не могут оправдывать тенденцию включать сексопатологию как раздел в рамки кли­нической психиатрии, поскольку сексологическим расстройст­вам присущи закономерности, для адекватного отражения кото­рых понятийный аппарат клинической психиатрии оказывается недостаточным. Так, например, попытки толкования патогенеза транс сексуализма с позиций чисто психиатрических, т. е. в рамках деперсонализационного синдрома, в настоящее время окончательно оставлены. Этому способствовали также экспери­ментальные и клинические данные (представленные в работах Йоста, Столлера, Бенджамина, Джона Мани и др.), вскрывшие системный характер и многомерную обусловленность этого ком­плексного по своей структуре расстройства. Более того, в свете достижений сексопатологии можно утверждать, что наличие у больных четко очерченных синдромов из области клинической психиатрии может служить надежным дифференциально-диа­гностическим критерием отсутствия многих форм сексуальной патологии. Так, сопровождаемая циничными фразами демон­страция половых органов, совершаемая психически больными, например, в состояния психомоторного возбуждения, не может быть отнесена к эксгибиционизму, так как в основе этого рас­стройства лежит совершенно иная патогенетическая структура.

В период становления новой клинической дисциплины, когда еще не определились формы продуктивного взаимодействия с пограничными специальностями, нередко возникают трудности иного рода, в частности, проявляющиеся в тенденции перело­жить на плечи сексопатологов решение вопросов, которые им решать не положено. В повседневной практике эта тенденция выражается в ничем не оправданных направлениях на сексоло­гические консультации, например, паранойяльных больных, жалующихся, что экраны всех телевизоров используются для того, чтобы вызвать у них атрофию тестикулов. Несмотря на то что у таких больных имеются сексуальные переживания (вклю­ченные обычно в бредовую систему), подобные переживания, тем не менее, не приобретают тех специфических свойств, ко­торые принципиально отличают сексопатологические наруше­ния. Поэтому обязанность сексопатолога — избавить своего кол­легу психиатра от необходимости оказания помощи сексологи­ческим больным с психопатическими и невротическими прояв­лениями, если такие больные попадают на прием к психиатру; однако даже наилучший сексопатолог не может заменить пси­хиатра, когда необходимо решать проблемы психиатрические.

Один из важнейших разделов сексопатологии включает интерсексуальные состояния, нарушения психосексуальной ори­ентации и половой аутоидентификации личности. До выделения сексопатологии в самостоятельную клиническую специальность названными расстройствами занимались генетики, педиатры, эндокринологи, урологи, гинекологи, психиатры и др., которые при решении вопросов, связанных с ведением соответствующих больных (от определения половой принадлежности новорожден­ного до сложнейших мероприятий по смене пола у взрослых), испытывали затруднения, поскольку понятийный аппарат лю­бой из этих специальностей соответствовал лишь отдельным аспектам крайне сложных проблем. Столь же фрагментарно, с акцентом на урологической, гинекологической и эндокриноло­гической сторонах, продолжают разрабатываться в большинстве стран мира некоторые частные аспекты проблемы бесплодия. Поэтому очевидна необходимость решить кардинальный вопрос—продолжать ли изучение проблемы бесплодия усилиями разрозненных энтузиастов на отдельных кафедрах (акушерст­ва, гинекологии, урологии, эндокринологии) и в аналогичных отделениях научно-исследовательских институтов или решать эту многоаспектную проблему комплексно, в рамках единого института сексопатологии, следуя убедительному примеру Карлова университета в Праге.

Поскольку клиническая сексопатология в большинстве стран мира еще не вышла из периода становления, и настоящее время можно предложить следующее рабочее определение пред­мета и задач этой дисциплины: сексопатология — область медицины, изучающая функциональные аспекты половых расстройств (в том числе поведенческие, личностные и соци­ально-адаптационные), сказывающиеся на всех рекреационных проявлениях и той части прокреационных, которая приходится на фазу, предшествующую манифестации беременности.

Из этого определения, достаточно широкого в силу своего ра­бочего характера, опущена часть, формулирующая цели, по­скольку диагностика, лечение и профилактика — конечные за­дачи любой клинической дисциплины п всей медицины.

Три концепции сексопатологии в практике оказания сексологической помощи

Различия во взглядах на место сексопатологии среди других медицинских специальностей оказывают влияние и па практику врачевания сексологических больных. Человек, испытывающий стеснение в груди, обычно обращается к терапевту; боль в ухе заставляет искать помощи у отоларинголога; расстройство ост­роты зрения, разумеется, приводит больного в кабинет офталь­молога. Но к кому же следует обращаться при ослаблении эрек­ций, расстройствах семяизвержения или снижении полового влечения? Здесь до последнего времени нет определенности в установках и действиях как больных, так и врачей. Страдающие сексологическими расстройствами мужчины при отсутст­вии налаженной сексопатологической службы обычно обраща­ются к урологам, невропатологам, венерологам, психиатрам и т. д. [50]. Понятно, что недостаточная ориентированность больных в этом отношении при наличии четких установок у врачей особой роли не играет и может легко корригироваться. Однако, несмотря на все более широкое распространение совре­менного, научного понимания специфики сексуальных расст­ройств, отличающихся многомерной структурой, определяемой вовлечением ряда функциональных систем (утверждению этого подхода способствовал приказ № 920 министра здравоохранения СССР от 22 ноября 1973 г.), в широких врачебных кругах все еще бытуют устаревшие взгляды на место сексопатологии в системе медицинских специальностей.

Все врачи, к которым обращаются сексологические больные, разделяются на две группы. Представители первой считают себя недостаточно компетентными для работы с сексологиче­скими больными. Они либо отказываются иметь дело с сексу­альной патологией и отсылают больного к сексопатологу или к другим специалистам, не производя анамнестического и объек­тивного обследования, либо ограничиваются ролью консультан­тов, дающих заключение в рамках своей специальности. Напри­мер, психиатр пишет, что у обследованного не выявлено психи­ческих расстройств, и рекомендует обследоваться и лечиться у уролога; невропатолог дает заключение об отсутствии заслужи­вающих внимания неврологических нарушений и тоже рекомен­дует урологическое обследование и лечение, а уролог заканчи­вает свое письменное заключение, описывая нормальную про­стату, рекомендацией обследоваться и лечиться у невропатолога или психиатра. В случаях, когда у больных диагностируется «подведомственная» данному специалисту патология (напри­мер, невроз или хронический простатит), врач проводит соот­ветствующее лечение, подчеркивая при этом, что он лечит «свою» (неврологическую или урологическую) патологию, и отстраняется от патологии сексуальной (ибо по своему опыту знает, что излечение невроза или санация простаты обычно не сопровождаются устранением сексуальных расстройств).

Представители второй группы врачей, считающие себя доста­точно компетентными для оказания помощи сексологическим больным, олицетворяют три концепции, существующие ныне в сексопатологии. Сторонники первой концепции исходят из того, что любой квалифицированный специалист (уролог, эндокри­нолог, психиатр и др.) совершенно автоматически является и сексопатологом, сужая в то же время сферу, в которой специа­листу надлежит ориентироваться (рис. 1, а). Например, некоторые врачи-эндокринологи, пришедшие в сексопатологию, по­лагают, что сексопатолог, в отличие от «общего эндокринолога», имеет дело только с узким кругом нарушений функций тех Эндокринология

Психиатрия

Невропатология

/		Урология		\
Психиатрия			Эндокринология
	Невропатология
\			,/

Эндокринология

Уро (гинеко) логия

Невропатолргия

Психиатрия

Рис. 1. Три концепции сексопатологии.

а. Редукционистская концепция: в представлении уро­лога («уросексолога»), эндокринолога и «психосексолога» (досистемный этап: отдельные фрагменты сексопатологии растворяются в рамках смежных дисциплин), б. Концепция «комплекс­ного обслуживания» (псевдосистемпый атап: сексопатоло­гии как таковой нет, и роль сексопатолога редуцирована до обя­занностей диспетчера), в. Интегральная (системная) концепция. Сексопатология формирует собственный категори­альный аппарат (феноменология и приемы исследования, не обес­печиваемые ни одной из пограничных дисциплин,— обозначены; штриховкой) и выделяется в самостоятельную клиническую дис­циплину. желез внутренней секреции, которые непосредственно связаны с половой сферой. Но наиболее ярко редукционизм этой концеп­ции выражается в позиции некоторых урологов (иногда имену­ющих себя уросексологами), которые сводят весь объем сексо­патологии к поражению предстательной железы.

Сторонники второй концепции, исходя из того, что в физио­логическом обеспечении половой функции принимают участие и психика, и нервные механизмы более элементарного порядка, и вся система желез внутренней секреции, и урогенитальный аппарат, считают, что проблема обслуживания сексологических больных должна решаться «комплексно», а именно путем орга­низации сексологических диспансеров, где под одной крышей работали бы представители различных специальностей. При всей несомненной прогрессивности второй концепции по срав­нению с первой (см. рис. 1, а, б) практическая реализация: схемы «комплексного» обслуживания наталкивается на непре­одолимые препятствия как организационно эксплуатационного (в частности, бюджетного), так и методического характера. Препятствия эти при крайнем их внешнем разнообразии имеют один общий источник — недооценку специфики сексуальных, расстройств.

В начале становления научной сексопатологии, когда ее про­блемы разрабатывались отдельными энтузиастами, каждый из которых изучал сексуальные нарушения в рамках своей дис­циплины, одним из основных методических приемов было изу­чение патологических отклонений в протекании половых функ­ций, выявившихся в процессе развития эндокринных, нервных, психических, урологических и других заболеваний. При этом считалось, что каузальные корни сексуального расстройств» вскрыты и исчерпывающе обоснованы самим фактом наличия какого-либо достаточно тяжелого заболевания. Между тем по мере создания фактографического фундамента сексопатологии накапливалось все больше наблюдений, противоречивших ис­ходной гипотезе, согласно которой любое сексуальное расстрой­ство есть лишь осложнение, результат какого-то основного за­болевания. Неопровержимые клинические факты убеждали в. том, что наблюдаемое у конкретного больного сексологическое расстройство есть нарушение, которое характеризу­ется собственной спецификой и никак не может быть втиснутого в рамки постулата об абсолютной, не знающей исключений, вторичности сексуальных расстройств, возникающих только при наличии какой-то иной нозологии. Такого рода наблюдения, воспринимавшиеся вначале как казуистические, постепенно утратили свою первоначальную парадоксальность и стали вос­приниматься как явление привычное и даже определенным об­разом группироваться.

Первую группу составили больные с тяжелыми формами пси­хоневрологических, эндокринных, урологических и других заболеваний, протекающих без сексуальных расстройств. Оказа­лось, что неврологические больные, страдающие гемиплегиями сосудистого или травматического происхождения, болезнью Литтла или тяжелыми парапарезами вследствие органического процесса, поражающего среднегрудные сегменты спинного моз­га, могут проявлять половую активность, не отличающуюся по ряду основных параметров от половой активности практически здоровых людей. Далее, в широких врачебных кругах прочно укоренилось представление, что импотенция следует за сахар­ным диабетом, как тень за человеком, а между том клинические архивы последнего времени неопровержимо свидетельствуют, что определенная часть больных, страдающих тяжелым диабе­том, до самых преклонных лет поддерживают хорошую половую активность, доступные далеко по каждому «практически здо­ровому». Столь же радикального пересмотра потребовали и слишком «крылатые» мнения о патогенной роли хронических простатитов; упрощенное представление о наличии жесткой зависимости между степенью поражения простаты и выражен­ностью функциональных расстройств половой сферы при тща­тельном научном анализе с применением широкого набора сексологических критериев не подтвердилось; при этом выяви­лись сложные, многофакторные отношения системного характе­ра [61, 69, 70, 125, 277].

Вторую группу составили больные с выраженными сексу­альными нарушениями при отсутствии формальных расстройств, не выявляемых даже при самом тщательном консультативном обследовании с применением традиционных критериев, исполь­зуемых в клинической эндокринологии, урологии, невропатоло­гии и т. п.

Таким образом, представление о существовании нозологиче­ских форм, механически порождающих сексуальные расстрой­ства, не выдержало испытания фактами, которые свидетельст­вовали о том, что сексуальная патология отличается качествен­ным своеобразием и не может быть сведена ни к прямому след­ствию какой-то иной нозологии, ни даже к простой сумме пер­вичных несексологических синдромов.

Нельзя не видеть, что тот же редукционизм свойствен и вто­рой концепции: сексопатология как таковая растворяется в лос­кутном образовании, формируемом на стыке пограничных кли­нических дисциплин (рис. 1, б).

Таким образом, весь ход развития клинической сексопатоло­гии приводит к третьей концепции (рис. 1, в), согласно ко­торой сексопатология, опираясь на содержание ряда клиниче­ских специальностей и заимствуя выработанные ими приемы, в то же время стоит перед массой совершенно своеобразных явле­ний, отличающихся спецификой, ключ к пониманию которой не дает ни одна из пограничных специальностей, и требует своих собственных, адекватных этому специфическому содержанию приемов, как методологических, в плане осмысления и система­тизации клинических фактов, так и применяемых для практи­ческого исследования.

Поиск и отработка этих методик, которые в конечном счете интегрируются в единый специфический метод исследования, и представляют собой передний край, линию фронта сексопато­логии на современном этапе ее развития. Именно здесь реша­ется судьба сексопатологии, ибо только выработка единого спе­цифического метода может представить решающее доказатель­ство права сексопатологии на самостоятельное существование в ряду других медицинских специальностей.

КРАТКИЙ ОЧЕРК

ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ И НАПРАВЛЕНИЙ РАЗВИТИЯ СЕКСОПАТОЛОГИИ