Общий анализ крови
Легкая анемия, лейкоцитоз. Возможен тром-боцитоз.
СОЭ
Значительно повышена.
Биохимический анализ крови Нарушение функции почек.
Анализ мочи
Протеинурия, гематурия, эритроцитарные цилиндры.
Серологические реакции Для гранулематоза Вегенера характерно наличие в сыворотке аутоантител к цитоплазме нейтрофилов. Методом непрямой имму-нофлюоресценции в фиксированных этанолом нейтрофилах выявляют два типа свечения — гомогенное цитоплазматическое и перинуклеарное. Гомогенное свечение дают антитела к протеазе с молекулярным ве-
Рисунок 15-37. Гранулематоз Вегенера. Пальпируемая пурпура — папулы и узлы, не бледнеющие при диаскопии. Элементы сыпи малочисленны, локализуются на тыльной поверхности кистей. Центральная часть некоторых элементов некротизирована (инфаркт кожи)
Рисунок 15-38. Гранулематоз Вегенера. Пальпируемая пурпура в виде крупных бляшек на голени и стопе. Высыпания расположены над пораженными сосудами. Некротизиро-ванные участки кожи имеют темно-фиолетовый цвет сом 29 000, перинуклеарное — антитела к миелопероксидазе. Гомогенное свечение почти патогномонично для гранулематоза Ве-генера, а перинуклеарное выявляют и при многих других заболеваниях — узелковом периартериите, других васкулитах, идиопа-тическом некротическом экстракапиллярном гломерулонефрите. Титр антител к цитоплазме нейтрофилов отражает активность заболевания.
Гипергаммаглобулинемия, в основном за счет IgA.
Патоморфология
Во всех пораженных тканях обнаруживают воспаление и некроз мелких артерий и вен (некротический васкулит) и гранулемы. Формирование гранулемы может начаться как вне сосуда, так и внутри него. Почки: гло-мерулонефрит.
Лучевая диагностика
Придаточные пазухи носа: затемнение, иногда признаки склероза костной ткани. Грудная клетка: инфильтраты, круглые тени, очаги уплотнения легочной ткани, полости (чаще в верхних долях легких).
Диагноз
Характерна триада клинических признаков: поражение верхних дыхательных путей, легких и почек.
В табл. 15-Д приведены диагностические критерии гранулематоза Вегенера, принятые Американской ревматологической ассоциацией в 1990 году.
Патогенез
Ведущую роль в патогенезе играют иммунные механизмы, которые до сих пор не рас- шифрованы. Возможно, имеет место гиперчувствительность к каким-либо эндогенным или экзогенным антигенам, оседающим в верхних дыхательных путях. Симптомы обусловлены некротическим васкулитом мелких вен и артерий. В легких образуются множественные двусторонние круглые инфильтраты. Патологический процесс в почках — гломерулонефрит, в придаточных пазухах носа и носоглотке — гранулематозное воспаление и некроз.
Течение и прогноз
Без лечения больные умирают от быстро прогрессирующей почечной недостаточности. При лечении циклофосфамидом и пред-низоном в 90% случаев удается достичь длительной ремиссии.
Лечение
Метод выбора — комбинация циклофосфа-мида с преднизоном.
Циклофосфамид. Назначают внутрь в дозе 2 мг/кг/сут. В дальнейшем дозу корректируют так, чтобы количество лейкоцитов превышало 5000 мюГ1, а количество нейтрофилов — 1500 мюг1. (На фоне нейтропении высок риск вторичных инфекций.) Лечение продолжают до достижения ремиссии и еще в течение 1 года, после чего препарат постепенно отменяют. При непереносимости ци-клофосфамида применяют азатиоприн в такой же дозе.
Преднизон. Препарат назначают внутрь в дозе 1 мг/кг/сут в течение 1 мес, затем переходят к приему через день и, постепенно снижая дозу, отменяют. Длительность лечения — 6 мес.
Таблица 15-Д. Диагностические критерии гранулематоза Вегенера*
| Диагностический критерий | Пояснение |
| 1. Ринит или стоматит | Образование язв в полости рта (болезненных или безболезненных) либо гнойные или кровянистые выделения из носа |
| 2. Патологические изменения на рентгенограмме грудной клетки | Наличие круглых теней, инфильтратов или полостей |
| 3. Микроскопия осадка мочи | Микрогематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении) либо эритроцитарные цилиндры в осадке мочи |
| 4. Гранулематозное воспаление, выявленное путем биопсии | Гистологическое исследование выявляет гранулемы в перивас-кулярном пространстве или в интерстициальной ткани либо гранулематозное воспаление стенки артерии или артериолы |
Диагноз гранулематоза Вегенера ставят при наличии по крайней мере двух из этих четырех критериев. Чувствительность такого метода диагностики составляет 88,2%; специфичность — 92,0%.
Рисунок 15-39. Гранулематоз Вегенера. Крупная язва на небе, заполненная плотными некротическими массами. Аналогичные язвы образуются на слизистой трахеи, бронхов и придаточных пазух носа