Митральный стеноз, гемодинамические нарушения, клиника, течение, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Показания к оперативному лечению.

Митральный стеноз (cтеноз левого атриовентрикулярного отверстия) – порок сердца, характеризующийся сужением левого атриовентрикулярного отверстия. Митральный стеноз часто формируется в молодом возрасте, преимущественно у женщин.

Суженное митральное отверстие является препятствием для прохождения крови из левого предсердия в левый желудочек. Нагрузка давлением на левое предсердие приводит к удлинению его систолы, что является компенсаторным механизмом на самых начальных этапах данного порока сердца. Гипертрофированное левое предсердие имеет малый резерв

компенсаторных возможностей, что проявляется быстрым развитием его дилатации, снижения сократительной способности. Повышение давления в левом предсердии и легочных венах вызывает рефлекторный спазм артериол (рефлекс Китаева), и повышение давления в легочной артерии. Это приводит перегрузке правого желудочка, гипертрофии и дилатации правых отделов сердца.

При декомпенсации порока больные жалуются на одышку и кашель с примесью крови к мокроте (кровохарканье). Одышка развивается в виде приступа сердечной астмы или в виде затруднения дыхания при физической нагрузке.

Сердцебиение, перебои в работе сердца чаще зависят от физической нагрузки. Характерное нарушения ритма сердца - мерцательная аритмия. Боли в области сердца ноющего, колющего характера, периодические, без связи с физической нагрузкой.

При декомпенсации правых отделов сердца – тяжесть, тупые распирающие боли в правом подреберье, увеличение живота в объеме (асцит).

Общий осмотр: «митральный нанизм» - более моложавый внешний вид и недостаточное физическое развитие (если порок возник в детстве). Характерное лицо (facies mitralis) – с узкими цианотичными губами, заостренным носом, четко очерченным сосудистым рисунком в области скуловых дуг, небольшим румянцем щек и бледностью носогубного треугольника. В более поздних стадиях появляются выраженный акроцианоз, отеки ног, асцит.

Осмотр области сердца: сердечный толчок в нижней части грудины и надчревная пульсация (гипертрофия и дилатация правого желудочка).

Верхушечный толчок в V межреберье от 1см кнутри от срединноключичной линии, ограниченный, невысокий, нерезистентный. Здесь же определяется диастолическое «кошачье мурлыканье».

Пульс частый, уменьшенного наполнения, с дефицитом (несоответствие частоте сердечных сокращений) при наличии аритмий. Определяется симптом Попова-Савельева - уменьшение величины и наполнения пульса на левой руке по сравнению с правой (pulsus differens).

Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, главным образом, систолическое

Верхняя граница относительной тупости сердца смещена. Левый контур смещен кнаружи в III межреберье - сердце имеет «митральную конфигурацию». Происходит расширение сосудистого пучка за счет увеличения легочной артерии.

При аускультации сердца на верхушке определяется «ритм «перепела»: усиленный, хлопающий I тон, обычный II тон и щелчок открытия миттрального клапана. Диастолический шум на верхушке выслушивается лучше в вертикальном положении больного, проводится по левому краю грудины. В связи с повышением давления в легочной артерии во II межреберье слева у грудины определяется акцент второго тона.

При мерцательной аритмии тоны разной громкости.

ЭКГ: гипертрофия левого предсердия - уширенный более 0,11 сек, двугорбый зубец Р (Р – mitrale) в отведениях I, II, aVL, V5-6, правого желу-дочка – отклонение электрической оси сердца вправо, высокий зубец R в отведениях III, аVF, V1-2, глубокий зубец S в отведениях I, аVL, V5-6, депрессия сегмента ST, двухфазный или отрицательный зубец T в отведениях III, аVF, V1-2 и нарушение ритма в виде экстрасистолии или мерцательной аритмии.

Эхокардиография: уменьшение просвета левого атриовентрикулярного отверстия, однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вниз в фазу диастолы, уменьшение амплитуды и скорости раннего диастолического закрытия передней створки митрального клапана, гипертрофия и расширение полостей левого предсердия и правого желудочка.

Классификация. Наиболее широкое распространение в России получила классификация митрального стеноза, предложенная А.Н. Бакулевым и Е.А. Дамир. Она включает 5 стадий развития порока:

• I – стадия полной компенсации кровообращения. Больной не предъявляет никаких жалоб, однако при объективном обследовании обнаруживаются признаки, характерные для митрального стеноза. Площадь митрального отверстия составляет 3-4 см², размер левого предсердия - не более 4 см.
• II – стадия относительной недостаточности кровообращения. Больной жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке, выявляются признаки гипертензии в малом круге кровообращения, несколько повышено венозное давление, однако выраженных признаков недостаточности кровообращения не выявляется. Площадь митрального отверстия около 2 см². Размер левого предсердия от 4 до 5 см.
• III – начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения. В этой стадии имеются явления застоя в малом и большом кругах кровообращения. Сердце увеличено в размерах. Венозное давление значительно повышено. Отмечается увеличение печени. Площадь митрального отверстия составляет 1-1,5 см². Размер левого предсердия - 5 см и более.
• IV – стадия резко выраженной недостаточности кровообращения со значительным застоем в большом круге. Сердце значительно увеличено в размерах, печень больших размеров, плотна. Высокое венозное давление. Иногда небольшой асцит и периферические отеки. К этой стадии также относятся и больные с мерцательной аритмией. Терапевтическое лечение дает улучшение. Митральное отверстие менее 1 см², размер левого предсердия превышает 5 см.
• V – соответствует терминальной дистрофической стадии недостаточности кровообращения по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско. Отмечаются значительное увеличение размеров сердца, большая печень, резко повышенное венозное давление, асцит, значительные периферические отеки, постоянная одышка, даже в покое. Терапевтическое лечение не дает эффекта. Площадь митрального отверстия менее 1 см², размер левого предсердия более 5 см.

Оперативное лечение показано пациентам с заболеванием II-IV стадий. Больные с I стадией в операции не нуждаются. Пациентам с V стадией митрального стеноза хирургическое лечение абсолютно противопоказано, так как оно сопряжено с очень высоким риском.

При митральном стенозе возможно выполнение как закрытых (т.е. без использования искусственного кровообращения), так и открытых (в условиях искусственного кровообращения) оперативных вмешательств. В последнюю группу входят клапансохряняющие вмешательства (открытая митральная комиссуротомия), а также протезирование клапана искусственным протезом.

при выраженном митральном стенозе производится митральная комиссуротомия.