Лечение больных острым лейкозом необходимо начинать сразу же после подтверждения диагноза, поскольку при отсутствии терапии заболевание развивается очень быстро.
в специализированном гематологическом стационаре
Основное содержание лечения острого лейкоза – это химиотерапия, направленная на уничтожение лейкозных (бластных) клеток в организме больного. Цитозар, метотрексат, винкристин
Кроме химиотерапии используют ряд вспомогательных методов в зависимости от состояния больного: переливание компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов), профилактику инфекционных осложнений, уменьшение проявлений интоксикации и др.
В соответствии с современными представлениями программа лечения острого лейкоза включает два этапа.
Индукция ремиссии.
Индукционная терапия – химиотерапия, направленная на максимальное уничтожение лейкозных клеток, с целью достижения полной ремиссии.
Химиотерапия после достижения ремиссии.
Консолидация используется после достижения полной ремиссии и проводится по тем же программам, которые применялись при индукции ремиссии.
Интенсификация предполагает применение более активной химиотерапии, чем при индукции ремиссии.
Поддерживающая терапия предполагает использование химиотерапевтических препаратов в дозах меньших по сравнению с этапом индукции, но в течение более длительного периода времени.
Хронический миелолейкоз. Этиология, патогенез, клиническая картина, стадии заболевания, принципы лечения.
ХМЛ – заболевание опухолевой природы, носящее клоновый характер и возникающее из ранних предшественников миелопоэза, морф субстрат – созревающие и зрелые гранулоцит (нейтрофилы).
Этиология – радиация, хим.факторы, индуцирующие хромосомные аберрации.
Формы ХМЛ: с филадельфийской хромосомой (тяжелое течение) и без (у стариков, благоприятно)
Клиника: 1 стадия – клиники и жалоб нет. В крови лейкоцитоз 10-20 000 в 1 мкл.
2 стадия – слабость, утомляемость, потливость, тупая боль или тяжесть в левом подреберье (увеличение селезенки)
Синдромы:
1) интоксикация (потливость, слабость, пов t, снижение веса)
2) геморрагический с.
3) инфекционный с. (ангины, бронхиты, пневмонии, сепсис)
4) с.мочекислого диатеза
5) гиперпластический с. (увеличение селезенки, печени, л-у, инфильтрация надкостницы, нервной ткани).
Кровь: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов и промиелоцитов, тромбоцитопения, анемия (в конце болезни)
Костный мозг: гранулоциты вытесняют жировую ткань, ростки лейко-эритро 10:1 – 20:1 (норма 3-4:1)
3 стадия – терминальная. Моноклоновая опухоль ->поликлоновая
Быстрый рост селезенки, повышение температуры, боли в костях, бластные кризы (бласты более 5%), очаги саркоматозного роста, лейкемиды в коже, нейролейкемия, метапластиеская анемия (Гб меньше 110) и тромбоцитопении (менее 100)
Критерии диагноза:
1. лейкоцитоз более 20 000 в 1 мкл
2.юные формы: миелобласты, промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты
3. миелоидная пролиферация костного мозга
4. Ph+ хромосома
5. увеличение селезенки или печени
Лечение:
Малый лейкоцитоз ->общеукрепляющая терапия, витамины, адаптогены
Лейкоцитоз 30-50 тыс ->миелосан 3 мг сутки
50-150 тыс. ->6 мг
Больше 150 тыс. ->8 мг, лейкоцитоферез
При Ph+ ->цитозин-арабинад, интерферон
Бластный криз ->как острый лейкоз лечить Цитозар, метотрексат, винкристин
Дополнительно: спленэктомия, трансплантация костного мозга
Хронический лимфолейкоз. Этиология, патогенез, клиническая картина, стадии заболевания, принципы лечения.
Термин хронический лимфолейкоз (хронический лимфоидный лейкоз, ХЛЛ), объединяет неоднородные по своим клиническим, морфологическим и иммунологическим характеристикам заболевания опухолевой природы, в основе развития которых лежит моноклоновая пролиферация патологических лимфоидных элементов.
Большинство случаев этого заболевания — В-клеточные формы.
При ХЛЛ В-лимфоциты не дифференцируются до образования плазматических клеток, вырабатывающих иммуноглобулины, поэтому у больных тяжело протекают инфекционные заболевания, часто являющиеся причиной смерти.
Недостаточное количество и функциональная неполноценность Т-лимфоцитов обусловливают частоту некоторых вирусных заболеваний, тяжелые реакции на оспопрививание.
Классификация
Наряду с типичным ХЛЛ выделяют его варианты
· пролимфоцитарный,
· преимущественно спленомегалический,
· костномозговой,
· волосатоклеточный,
· опухолевый,
· Т-клеточный.
Клиника
Типичный вариант ХЛЛ
Первыми признаками, позволяющими заподозрить это заболевание, является увеличение числа лейкоцитов крови до 10—15*109/л, 60—80% которых составляют малые лимфоциты. В последующие годы абсолютный лимфоцитоз крови увеличивается, иногда он достигает 2*1012/л.
В большинстве случаев выявляется генерализованное системное увеличение периферических, внутригрудных и забрюшинных лимфатических узлов. Консистенция их плотная, размеры варьируют.
Степень выраженности анемии может не зависеть от давности заболевания - у 40% больных уже на первом году болезни обнаруживают различной степени анемию.
Пролимфоцитарный (морфологически атипичный) вариант встречается редко.
Наряду со случаями, характеризующимися преимущественной спленомегалией и гиперлейкоцитозом, реже наблюдаются варианты со значительной гиперплазией лимфатических узлов. В крови, костном мозге, лимфатических узлах выявляют до 50—60% клеток, имеющих большие, чем лимфоцит, при типичной форме ХЛЛ размеры, более широкую цитоплазму и ядро с довольно грубым хроматином, содержащее нуклеолу.
Таким образом, патологический пул лимфоидных элементов состоит из иммунологически более зрелых лимфоидных элементов, чем при типичном В-варианте хронического лимфоидного лейкоза.
При иммунологических исследованиях морфологически атипичных клеток отмечается высокая плотность поверхностных иммуноглобулинов, чаще М- или D-типа.
Для опухолевого варианта характерен выраженный рост лимфатических узлов различной локализации (в том числе средостения) при относительно невысоком лимфоцитозе крови (10—20*109). Обращает на себя внимание сравнительно молодой возраст больных. Несмотря на выраженную инфильтрацию костного мозга, отмечена относительная сохранность миелопоэза. В отпечатках лимфатических узлов обнаруживают большее, чем при типичной форме, количество бластных форм, а также лимфоидных элементов с базофилией цитоплазмы.
Спленомегалический вариант, встречающийся менее чем в 5% случаев, характеризуется преимущественной спленомегалией, отсутствием гиперплазии или умеренным увеличением лимфатических узлов, сублейкеми-ческим лимфоцитозом. Диффузный тип лимфатической инфильтрации костного мозга отличает этот вариант от лимфоцитомы селезенки.
Костномозговой вариант. Отсутствует увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки. Наблюдается глубокая панцитопения, обусловленная диффузной инфильтрацией костного мозга малыми лимфоцитами с плотным хроматином ядра. Анемия с трудом купируется трансфузиями эритроцитной массы.
Волосатоклеточный лейкоз. Большинство исследователей относят его к редкому варианту ХЛЛ. На поверхностных мембранах клеток выявляются иммунологические детерминанты, указывающие на их В-клеточное происхождение, хотя описаны единичные случаи Т-клеточной природы волосатоклеточного лейкоза.
чаще болеют мужчины.
В большинстве случаев обнаруживается увеличение селезенки и несколько реже печени. Периферические лимфатические узлы, как правило, небольших размеров. В крови отмечается цитопения.
В гемограмме увеличено количество лимфоцитов, часто обнаруживаются «волосатые» клетки, уменьшено количество гранулоцитов и моноцитов; характерны анемия и тромбоцитопения.
«Волосатые» клетки имеют довольно крупные размеры (10-18 мкм), эксцентрично расположенное ядро полиморфной конфигурации с более нежным, чем у лимфоцита, хроматином. Иногда обнаруживаются мелкие ядрышки. Цитоплазма часто обильная, бледного серо-голубого цвета. Типичны тонкие отростки цитоплазмы, придающие клеткам характерный вид. Для «волосатых» клеток типична яркая диффузная реакция на кислуюфосфатазу, что является важным диагностическим признаком. Гистологическое исследование выявляет в костном мозге лейкозную инфильтрацию и явления фиброза, в селезенке на фоне инфильтрации «волосатыми» клетками образование псевдосинусов, заполненных кровью и выстланных «волосатыми» клетками.
Т-клеточный вариант ХЛЛ.
протекает с изолированной спленомегалие& и поражением кожи, количеством лейкоцитов крови, не превышающим 15»109/л. В аспиратах и биоптатах костного мозга обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию. Гемограмма характеризуется одно-, двух- или трехростковой цитопенией. Нередко выявляется поликлоновая гаммапатия (в отличие от типичного В-клеточного варианта).
Патологические Т-лимфоциты морфологически мало отличимы от В-лимфоцитов; они имеют несколько большую зону цитоплазмы, содержащую азурофильные гранулы. Обязательный цитохимический признак этих клеток — высокая активность кислой фосфатазы с локализацией в лизосомальных гранулах;
Иммунологически лимфоциты могут быть Т-хелперами, Т-супрессорами или теми и другими.
Опухолевая прогрессия при хроническом лимфоидном лейкозе. Чаще наблюдается так называемый синдром Рихтера, клинически характеризующийся быстрым увеличением размеров одного или нескольких лимфатических узлов и селезенки на фоне относительно спокойного или, напротив, прогрессирующего течения хронического лимфоидного лейкоза; лимфатические узлы приобретают плотную консистенцию, нередко вызывая сдавление органов, что несвойственно типичному варианту заболевания. Опухолевые образования появляются за пределами кроветворной ткани (кости, плевра, ЦНС, кожа и др.).
Как правило, в период злокачественной трансформации хронического лимфоидного лейкоза наблюдаются лихорадка, признаки интоксикации (потеря массы тела, отсутствие аппетита, повышенная потливость). Нередко уменьшается количество лейкоцитов и малых лимфоцитов в гемограмме. На фоне опухолевой прогрессии могут исчезать клинические и морфологические признаки, присущие хроническому лимфоидному лейкозу.
Верификация диагноза
недостаточно исследования периферической крови (абсолютный лимфоцитоз). Необходимы стернальная пункция, трепанобиопсия подвздошной кости и по показаниям биопсия лимфатического узла (с отпечатками). Гистологическая картина при типичном варианте заболевания представлена инфильтрацией малыми лимфоцитами, среди которых обнаруживается небольшое количество пролимфоцитов, лимфобластов, имеет место стертость рисунка строения узла, выявляется выраженное рассасывание костных балок с истончением их и образованием обломков. Инфильтрация костного мозга в основном малыми лимфоцитами носит диффузный или диффузно-очаговый характер. Объем жировой ткани резко уменьшен.
Лечение
В компенсированной стадии заболевания при типичном варианте хронического лимфоидного лейкоза больным дают общие рекомендации по соблюдению режима труда и отдыха, питанию и устанавливают за ними динамическое наблюдение. Первые признаки прогрессирования лейкоза, проявляющиеся интоксикацией (повышенная потливость, утомляемость), нарастанием числа лейкоцитов, увеличением размеров лимфатических узлов, печени, селезенки, требуют более активной терапевтической тактики.
В период проведения цитостатического лечения осуществляют систематический контроль за показателями гемограммы (I—2 раза в неделю). Лечение прекращают при типичном варианте, когда количество лейкоцитов составляет не менее 20—40*109/л (во избежание развития агранулоцитоза). Поскольку цитостатическая терапия сопровождается большим клеточным распадом, назначают лекарства, ингибирующие синтез мочевой кислоты (аллопуринол, милурит), обильное питье щелочных минеральных вод.
Монохимиотерапия. Наиболее эффективными в лечении типичного варианта хронического лимфолейкоза являются хлорбутин, циклофосфаи и лафенцил.
Хлорбутин принимают анутрь в суточных дозах 4—15 мг.
Общая доза его на основной курс лечения колеблется в широких пределах и составляет 80—700 мг,
Полихимиотерапия, включающая цитостатические препараты с различным механизмом действия, используется в лечении больных опухолевым, пролимфоцитарным вариантами хронического лимфоидного лейкоза, при опухолевой прогрессии процесса, синдроме Рихтера, очень редко развивающемся бластном кризе.
Лучевая терапия назначается при вариантах ХЛЛ, протекающих с преимущественным значительным увеличением отдельных групп лимфатических узлов и/или селезенки.
Спленэктомия показана при аутоиммунных конфликтах, не поддающихся лечению лекарственными средствами, при спленомегалии, не уступающей лучевой, лекарственной терапии и создающей явления абдоминального дискомфорта или при частых инфарктах селезенки; при вариантах заболевания, протекающих с преимущественной сплено-мегалией и сублейкемическим лейкоцитозом; при волосатоклеточном лейкозе, характеризующемся спленомегалией, глубокой эритро-, тромбо- и гранулоцитопенией.
Лечебный лимфоцитаферез является методом выбора, применяется при гиперлейкоцитозе более 200*109/л, анемии, тромбоцитопении,
Глюкокортикостероидные гормоны. Абсолютным показанием к их назначению является аутоиммунный конфликт
Наилучший эффект оказывает прием преднизолона в суточной дозе не менее 80 мг, иногда ее приходится увеличивать до 100—300—500 мг и более.
Анаболические стероидные гормоны (метилтестостерон, его синтетические производные — метандростенолон, ретаболил и др.) показаны в связи с катаболическим действием глюкокортикоидных гормонов;
Лечение инфекционных осложнений включает антибиотики широкого спектра действия, иммуноглобулин и другие средства. С успехом применяют а-интерферон.