Первый и самый большой график, иллюстрирующий данный вопрос, показывает смертность в Лондоне, начиная с 1760 года и до настоящего времени. Он разделен на две части; часть, относящаяся к годам с 1760 до 1834, построена на основе "Ведомостей смертности", а с 1838 до 1896 — по отчетам Службы записи актов гражданского состояния.
График I.
Уровень смертности на миллион населения в Лондоне с 1760 по 1896 год.
Верхняя линия показывает уровень смертности от всех причин.
Средняя линия показывает уровень смертности от заразных болезней, включая корь, лихорадки, коклюш и дифтерию.
Нижняя линия (заштрихована для отчетливости) — от оспы.
Четыре незаполненных года, 1834—1838, пропущены, поскольку они — последние в старых "Ведомостях смертности" и считаются очень неточными.
С 1838 года и далее — период полной регистрации.
Каждые десять лет помечены на нижнем и верхнем краях графика.
Цифры сбоку и в середине показывают смертность на миллион.
Верхняя линия (общая смертность) изображена в меньшем вертикальном масштабе и смещена вниз, чтобы поместилась на рисунок.
Источники:
Линии на графике с 1760 по 1834 год просчитаны исходя из цифр, приведенных во Втором докладе, с. 289—291, с цифрами по другим болезням из "Истории эпидемий в Британии" д-ра Крейтона; население в разные периоды было взято из лучших доступных источников (Мэйтланд и 8-й отчет Службы записи актов гражданского состояния). Более поздняя часть — полностью по докладам этой службы.
"Ведомости смертности" — это единственный доступный материал за первый период, и по точности они намного уступают современной регистрации. Но они, по-видимому, довольно однородны по своему качеству, а потому могут быть полезны для целей сравнения, как если бы они были абсолютно точными. Признано, что они включали не все смерти и что коэффициенты смертности, посчитанные для оцененной численности населения, оказываются слишком малыми по сравнению с теми же коэффициентами для данных Службы записи актов гражданского состояния, но характер изменения каждого вида смертности — его многочисленные подъемы и падения — вероятно, близок к истине.*
* Всегда утверждается, что в "Ведомостях" зарегистрированы лишь смерти людей, принадлежавших к Англиканской церкви или похороненных на церковных погостах. Это кажется слишком неправдоподобным, поскольку "регистраторы" должны были посетить дом и зарегистрировать смерть до захоронения, и, поскольку им, конечно, платили деньги за каждую удостоверенную ими смерть, они не стали бы подробно выяснять религиозные убеждения семьи или предполагаемое место захоронения покойного. Мой друг, который жил в Лондоне до периода регистрации, сообщил мне, что он помнит визит "регистраторов" по случаю смерти его бабушки. Это были две женщины в черном. Семья была чисто протестантской, и захоронение произвели на кладбище для нонконформистов Банхилл Филдз. Этот случай показывает, что "Ведомости", по всей вероятности, все-таки включали смерти многих, возможно даже большинства, нонконформистов.
Внизу графика показаны годы, а на двух концах и в центре — количества смертей на миллион населения; последние четыре года "Ведомостей смертности" опущены, так как считаются наиболее неточными. Верхняя линия дает общий коэффициент смертности от всех причин, средняя — от основных заразных болезней (кори, скарлатины, дифтерии, коклюша и вообще лихорадок, исключая оспу), а нижняя — только от оспы. Те же болезни, насколько они могут быть идентифицированы по "Ведомостям смертности" согласно д-ру Крейтону, показаны в части графика, соответствующей ранним годам, по цифрам из его замечательной работы "История эпидемий в Британии". За исключением этих заразных болезней, график совпадает с графиком, представленным Королевской комиссии (Третий доклад, график J), но продолжен назад до более ранней даты.
Теперь рассмотрим нижнюю линию, показывающую уровень смертности от оспы. Беря сперва период с 1760 до 1800 года, среди больших флуктуаций и нескольких исключительных эпидемий мы видим явно выраженный устойчивый спад, который, хоть и замаскирован своей неровностью, выражается разницей в 1000 на миллион живущих. Этот спад продолжается — возможно, с немного большей скоростью — до 1820 года. С этого момента до 1834 года снижение было намного меньше, и оно вряд ли заметно. С большой эпидемии 1838 года начинается период регистрации, и с того времени вплоть до 1885 год снижение идет, очевидно, очень медленно, а если усреднить Великую эпидемию 1871 года с предшествующим десятилетием, то не удастся обнаружить вообще никакого снижения. С 1886 года, однако, имеет место довольно неожиданное падение до очень низкого уровня смертности, которое продолжается до настоящего времени. Адвокаты вакцинации, как и члены Комиссии в их докладе, полагают, что снижение оспы с 1800 года вызвано полностью или частично вакцинацией, и что "выраженный спад оспы в первой четверти нынешнего века даёт важное свидетельство в пользу защитного действия вакцинации" (Заключительный доклад Королевской Комиссии, с. 20 (85)).
Это заключение не только не имеет под собой абсолютно никакого обоснования, использующего принятые методы научного рассуждения, но и опровергается несколькими важными фактами. Прежде всего, спад в первой четверти века — это явное продолжение спада, который происходил в течение предшествующих 40 лет, и чем бы ни был вызван ранний спад, его продолжение вполне могло быть вызвано тем же самым. Далее, в первой четверти века прививок было относительно мало, и их проведение было несовершенным. С 1854 года вакцинация стала обязательной и почти всеобщей; однако с 1854 до 1884 года заметного уменьшения оспы практически нет, а в середине этого периода разразилась сильнейшая эпидемия. Опять же, единственное явно выраженное снижение оспы имело место в течение десяти лет с 1886 до 1896 года, и именно в этот период имело место значительное уменьшение количества прививок — оно было лишь на 7% меньше числа рождений в 1885 году и на 20,6% в 1894 году, последнем, за который имеются данные в отчетах Департамента местного управления; снижение вакцинации продолжалось и далее. Но еще более важным обстоятельством, демонстрирующим, что вакцинация не имела никакого отношения к снижению оспы, является очень сходное поведение линии, показывающей другие заразные болезни, признанной причиной уменьшения которых является улучшение гигиенических условий. Спад болезней этой группы в первой четверти века, хоть и несколько менее устойчивый, выражен так же ярко, как спад оспы, и то же самое верно для последних 40 лет XVIII века, что явно наводит на мысль о том, что в обоих случаях он был вызван общими причинами. Пусть кто угодно, изучив тщательно этот график, скажет, можно ли поверить в то, что с 1760 по 1800 годы оба снижения связаны с некоторым улучшением санитарно-гигиенических условий, а после 1800 года, когда заразные болезни продолжали уменьшаться от того же класса причин, одна из них — оспа — должна была подвергнуться влиянию новой причины — вакцинации, чтобы испытать аналогичное снижение. Но именно это изумительное утверждение делает Королевская комиссия! А если мы обратимся ко второй половине графика, относящегося к периоду регистрации, проблема станет еще серьезнее. Сначала мы имеем период с 1838 по 1870 год, в течение которого заразные болезни фактически росли; и с 1838 по 1871 год, усредняя Великую эпидемию с предшествующими десятью годами, мы обнаруживаем, что и оспа тоже росла, или в лучшем случае была почти стабильной. С 1871 по 1875 год заразных болезней стало гораздо меньше, но их линия шла практически параллельно оспенной; далее имеется небольшое снижение обеих линий, и в последние десять лет заболеваемость оспой и другими заразными болезнями остается ниже, чем она была когда-либо ранее, хотя в этот последний период вакцинация значительно снизилась.
Переходя к рассмотрению верхней линии, показывающей смертность от всех причин, мы снова обнаруживаем ее параллельность другим на всем протяжении, показывающую улучшение общих условий, влияющих на все болезни. Снижение общей смертности с 1760 по 1810 годы удивительно велико, и оно продолжается несколько меньшими темпами до 1830 года, точно так же, как и снижение оспы и заразных болезней. Затем начинается период с 1840 по 1870 годы с едва заметным снижением, отчасти связанным со следовавшими одна за другой эпидемиями холеры, и снова параллельное изменение с заразными болезнями и оспой, за которым следует большой спад до настоящего времени, количественно соответствующий спаду начала века.
Члены комиссии постоянно обращают внимание на тот факт, что смертность от кори вообще не снижалась и что другие заразные болезни не снижались в той пропорции, в какой снижалась оспа, и они утверждают следующее:
Если бы улучшение санитарных условий было причиной уменьшения заболеваемости оспой, то следовало бы ожидать их подобного влияния и на почти все прочие болезни. Почему они не имели того же эффекта в случае кори, скарлатины, коклюша и, конечно, любой болезни, распространяющейся путем заражения или инфекции и при которой возможно выздоровление?
Это представляется самой экстраординарной позицией, которую только можно было занять в отношении хорошо известного исчезновения различных болезней в различные эпохи. Почему проказа почти исчезла из Англии в столь ранний период, а позднее и чума? Несомненно, благодаря некоторым улучшениям условий здоровья. Члены комиссии не сказали и, надо полагать, не могли сказать нам, почему корь, среди всех заразных болезней, скорее увеличилась, чем уменьшилась на протяжении всего этого века. Многие исследователи эпидемий, считают, что некоторые болезни должны сменять друг друга, как предполагал д-р Уатт из Глазго в случае с корью и оспой. Д-р Фарр, знаменитый медицинский статистик, принял эту точку зрения. В своем годовом отчете перед Службой записи актов гражданского состояния за 1872 год (с. 224) он говорит:
Заразные болезни сменяют друг друга, и когда одна из них искореняется, она имеет тенденцию замещаться другими, которые равнодушно уничтожают род человеческий всегда, когда условия здоровой жизни недостаточны. Это их свойство — общее с сорняками и другими формами жизни: когда один вид отступает, другой наступает.
Это последнее замечание очень наводит на размышления в свете современной микробной теории этих болезней. Такая теория замещения была принята д-ром Крейтоном, который в "Истории эпидемий в Англии" предполагает, что чума была замещена сыпным тифом и оспой, а позднее корь, которая была незначительной в середине семнадцатого века, начала вытеснять эти две болезни. Чтобы показать действительное положение дел со смертностью от этих болезней за эпоху регистрации, я подготовил график II, показывающий уровни смертности в Лондоне от пяти основных заразных болезней, по данным отчетов Службы записи актов гражданского состояния, по графам, принятым Службой вплоть до 1868 года, поскольку разделение лихорадки за половину периода на три вида и отделение скарлатины от дифтерии, впервые сделанное в 1859 году, помешали бы сделать какое-либо полезное сравнение.
График II.
Уровни смертности от основных заразных болезней в Лондоне с 1838 по 1896 год
По ежегодным итоговым сводкам службы Записи актов гражданского состояния, 1896, таблица 14, страница xxxiii, и 1888, таблица 12, за первые девять лет.
Эти графики отражают те же факты, что и график E д-ра Уайтлегга в Шестом докладе Королевской комиссии, страница 660, но в упрощенной форме.
Нижняя линия, как и на большем графике, показывает оспу. Над ней — корь, которая все время держится очень стабильно, демонстрируя, однако, средний период с высокой заболеваемостью и два периода с низкой заболеваемостью с 1869 по 1876 и с 1848 по 1856 годы, первый из которых почти совпадает с периодом очень высокой смертности от оспы с 1870 по 1881 годы, а другой следует за двумя эпидемиями оспы 1844 и 1848 годов, тем самым поддерживая точку зрения, что идет процесс замещения болезней. Скарлатина и дифтерия показывают высокий уровень заболеваемости в основном с 1848 по 1870 год, с последующим бóльшим, хоть и неустойчивым спадом. Коклюш показывает почти стабильную заболеваемость до 1882 года, а затем хорошо выраженный спад. Лихорадки (сыпной тиф, брюшной тиф и простая лихорадка) имеют обычный средний период с высокой заболеваемостью, но с более ранним и более устойчивым спадом, чем у любой другой заразной болезни. Таким образом, мы видим, что все эти болезни имеют общие черты, хоть и в очень разной степени, показывая действие общих причин, некоторые из которых совсем не трудно указать.
В 1845 году началось быстрое развитие нашей железнодорожной сети, а с ним и быстрый рост Лондона, население которого выросло c двух миллионов в 1844 году до четырех миллионов в 1884 году. Этот быстрый рост населения поначалу сопровождался перенаселенностью, и, поскольку адекватных санитарных мер принято не было, были подготовлены условия для подъема заразных болезней, которые составляют столь характерную особенность уровней смертности в Лондоне между 1848 и 1866 годами. Но с этой последней даты начался значительный спад как общей смертности, так и смертности от всех заразных болезней, кроме кори и оспы, и в особенности от лихорадок и дифтерии, и этот спад так же хорошо объясняется завершением в 1865 году гигантской работы по строительству центральной канализации Лондона. Последнее выраженное снижение оспы, лихорадок и в меньшей степени коклюша совпадает с признанием того факта, что сами больницы часто являются рассадниками инфекции, и с организацией плавучих больниц для оспенных больных в Лондоне. Возможно, еще более благотворной была современная система недопущения попадания канализационных газов в дома.
Таким образом, мы видим, что подъем или спад основных заразных болезней в Лондоне за период регистрации явно связан с неблагоприятными или благоприятными гигиеническими условиями определенного рода. За бóльшую часть этого периода оспа и корь сами по себе не имели выраженного подъема или падения, показывая, что конкретные меры, влияющие на них, не были предприняты. Так было до тех пор, пока десять лет назад за внедрением эффективной системы изоляции оспенных больных не последовали настолько выраженные результаты во всех местах, где она внедрялась, что стало ясно, что это — единственный испробованный когда-либо метод, принесший какой-либо большой и несомненный эффект, что подтвердил опыт города Лейстера, о котором речь пойдет ниже.
Члены комиссии в своем Заключительном докладе делают самый большой акцент на спаде оспы в начале века, который "последовал за введением вакцинации" как в Англии, так и в Западной Европе и в Соединенных Штатах. По их заявлениям, "не существует доказательств того, что санитарные улучшения были главной причиной снижения оспы", и "нет свидетельств, показывающих, что в течение первой четверти девятнадцатого века эти улучшения отличали эту четверть от последней четверти или половины предыдущего века каким-либо образом, сопоставимым с масштабом различий в отношении оспы" (с. 19, § 79). Я категорически не согласен с этими утверждениями. Существует доказательство того, что санитарные улучшения были основной причиной этого снижения оспы в начале века, а именно — другие заразные болезни в целом демонстрировали одновременной снижение почти на равную величину, в то время как общая смертность уменьшалась на величину значительно бóльшую, причем и то, и другое признано связанным с улучшением гигиенических условий, поскольку другой известной причины уменьшения заболеваемости нет. А то, что члены комиссии полностью проигнорировали эти два факта, представляет собой, по моему мнению, убедительное доказательство их неспособности справиться с этим важным статистическим вопросом. И, что касается второго утверждения, я считаю, что есть обильные прямые доказательства (для тех, кто их ищет) огромных улучшений в гигиенических условиях в Лондоне, вполне способных объяснить значительное снижение общей смертности и, таким образом, в той же мере объясняющих меньшее снижение заразных болезней и оспы, начавшееся в прошлом веке и лишь немного ускорившееся в первой четверти нынешнего века, после чего через двадцать лет последовала полная остановка или даже частичный подъем. Этот подъем был одинаково выражен как для оспы, так и для других болезней, и тем самым подтвердил настолько ясно, насколько это возможно, что спад и флуктуации оспы никоим образом не зависят от вакцинации, а связаны с причинами той же самой общей природы, что и для других болезней.
Приведение доказательств данных улучшений гигиены в Лондоне, однако, нарушило бы непрерывность обсуждения вопросов оспы и вакцинации, но сравнение уровней смертности от общих и заразных болезней со смертностью от оспы так ясно показывает идентичность причин, которые действовали на все болезни, что нет нужды приводить детальные исследования различных улучшений условий, приведших к снижению смертности. График, показывающий уровни смертности от этих трех причин, сам дает полное опровержение аргументов членов Комиссии. Свидетельства, касающиеся природы улучшенных условий, будут даны в другой работе, которая будет скоро опубликована.