Пациент на амбулаторном приеме поделился своим горем. Он тяжело переживает утрату своего имущества (пожар на даче). Прошло несколько месяцев, а ощущение страдания не покидают его. Появилась бессонница, чисто механически, без аппетита принимает пищу. Понимает, что надо взять себя в руки и жить дальше, иначе начнутся проблемы со здоровьем, но ничего с собой сделать не может. Он неоднократно отмечал появление неприятных давящих ощущений в области сердца и страх при их появлении.
Задание:
1. Определите, какие потребности нарушены у мужчины.
2. Определите проблемы.
3. Составьте план действий, дайте рекомендации.
Возможный вариант ответа
Нарушены потребности:
—в безопасности;
—в сне и отдыхе;
—в пище;
—комфортного состояния.
Проблемы пациента:
- Дисфункциональное переживание горя, проявляющееся в виде бессонницы, снижения аппетита и появлении неприятных ощущений за грудиной.
Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Дисфункциональное переживание горя, проявляющееся в виде бессонницы, снижения аппетита и появлении неприятных ощущений за грудиной. | Примет ситуацию как свершившийся факт, восстановит силы для преодоления постигшего горя. | 1. Провести беседу для выявления уровня тревожности пациента. 2. Осуществить ЭКГ-исследование сердца по назначению врача. 3. Дать рекомендации относительно коррекции режима питания и отдыха. 4. Посоветовать расширить круг общения, не замыкаться в себе. 5. Рекомендовать при необходимости консультацию психоневролога. | Ежедневно | Наличие полноценного сна и аппетита. Отсутствие неприятных ощущений в области грудины. Адекватная реакция на произошедшую потерю. | Цель достигнута. У пациента отсутствуют жалобы на изменение физического и психоэмоционального состояния. |
|
|
1. При проведении пациенту полной санитарной обработки, медсестра обнаружила у него педикулез. Какую документацию она должна оформить в этом случае?
2. Палатная медсестра получила лист назначений от врача. В нем отмечены следующие медикаментозные назначения:
анальгин в\м – ежедневно
димедрол – на ночь
ампициллин 0,25 – 4 раза в день
в какие документы медсестра запишет назначения.
3.При взвешивании пациента, медсестра попросила его разуться и встать босиком на площадку весов. Взвесив пациента, она отметила результат в температурном листе и стала взвешивать следующего пациента. Оцените правильность действия медсестры.
4.Медсестру вызвали в палату к больному. Она увидела, что он лежит на правом боку, прижав колени к животу, больной стонет, жалуется на боль в животе. Дайте характеристику положения больного?
5.Пациент бледен, пульс ритмичный, частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление 70/20 мм.рт.ст. Как называется такой пульс?
6.Пациент бледен. Кожные покровы влажные. АД 80/40 мм.рт.ст. дайте оценку артериального давления.
7.Выполняя манипуляцию «измерение температуры», медсестра при осмотре подмышечной области больного обнаружила наличие гиперемии. Протерев насухо подмышечную область больного, она поместила резервуар термометра в подмышечную впадину так, чтобы он полностью соприкасался с кожей. Оцените действия медсестры
|
|
8.Дежурная медсестра была занята с тяжелобольным и не провела термометрию больным с 17 -19 час. Она решила исправить положение и после ужина провела измерение температуры. Как Вы оцениваете данную ситуацию?
9.Больному Х. назначены горчичники. Но к вечеру у него поднялась температура до 39 градусов С. Больной уговаривает медсестру поставить ему горчичники. Как поступить?
10.У больного кардиологического отделения разболелся живот. Он обратился к медсестре с просьбой сделать ему очистительную клизму, так как такое состояние не впервые. Он всегда при этом пользуется клизмой. Какова тактика медсестры?
11.При введении толстого желудочного зонда (для промывания желудка) больной начинает синеть, задыхается. В чем причина данного осложнения? Какова тактика медсестры.
12.При постановке очистительной клизмы, через несколько минут из кишечника выделилась только вода. Как расценить эффективность клизмы? Что предпринять.
13.Больной жалуется на вздутие живота. Введение газоотводной трубки из –за скопления в кишечнике плотных каловых масс, затруднено. Как поступить?
14.Медсестра, зайдя в палату, увидела, что пациент, которого готовят к колоноскопии – ест бутерброд, ржаной хлеб, мясо, свежий огурец. Тактика медсестры?
15.Во время взвешивания больного с отеками, больной сказал (и продемонстрировал медсестре), что он умеет сам пользоваться весами. На это медсестра предложила больному взвешиваться самостоятельно каждые 3 дня, о результатах взвешивания сообщать ей. Права ли медсестра? Почему?
|
|
16.Больному назначено исследование мочи по Зимницкому. Медсестра разбудила больного в 7 часов утра и он помочился в 1-й флакон (6-9ч.). В чем ошибка?
17.Пациент обратился к медсестре с просьбой дать ему грелку, так как у него острая боль в животе. Пациент страдает язвенной болезнью желудка. Медсестра приложила грелку пациенту к животу. Правильно ли она поступила?
18.Медсестра выполняет процедуру – постановка согревающего компресса: смочила салфетку в полуспиртовом растворе, хорошо отжала и приложила к телу. Покрыла салфетку ватой, затем вощеной бумагой и забинтовала. Правильно ли она выполнила процедуру?
19.Из- за отсутствия иглы нужного размера процедурная медсестра сделала внутримышечную инъекцию 50% раствора анальгина иглой для подкожной инъекции. Что может стать результатом таких действий.
20.В приемное отделение больницы случайным транспортом доставлена молодая женщина, пострадавшая в автомобильной катастрофе на загородной трассе,30 минут назад. Дежурная медсестра констатировала смерть в связи с отсутствием пульса на сонных артериях и сочла нецелесообразным проведение реанимационных мероприятий. Оцените действия медсестры? Тактика медсестры.
Эталоны ответов
1.Необходимо сделать отметку в истории болезни, заполнить экстренное извещение в СЭС,
2. Инъекции необходимо записывать в журнал назначений процедурного кабинета, остальные назначения выполнит палатная медсестра.
3.Необходимо перед взвешиванием пациента постелить на площадку весов клеенку, а после взвешивания обработать её дезинфицирующим раствором.
4.Пациент занимает вынужденное положение, которое приносит ему облегчение.
5. Нитевидный.
6. Артериальная гипотензия.
7. Измерять температуру при изменениях в подмышечной впадине (покраснение) нельзя. Необходимо измерить температуру в другом месте
8. Температура измеряется после отдыха и перед едой. Если нарушить эти условия, то показания будут другие.
9. Лихорадка является противопоказанием для постановки горчичников.
10. Необходимо поднять кружку выше или изменить положение наконечника, если это не помогает, то нужно вынуть наконечник и промыть его под сильной струей воды.
11. Это означает, что зонд попал не в пищевод, а в гортань или трахею. Следует немедленно извлечь и ввести снова.
12.Клизма неэффективна, следует больному сделать послабляющую клизму.
13. Поставить больному очистительную клизму.
14. Объяснить пациенту, что ржаной хлеб и огурцы способствуют газообразованию в кишечнике, а значит не должны употребляться в период подготовки к исследованию.
15. Нет не права. Больной не знает, что необходимо взвешивать в одно и то же время, натощак, опорожнив кишечник и мочевой пузырь. в нижнем белье. Кроме того, клеенка на весах должна протираться 2-х кратно 1% раствором хлорамина.
16. Медсестра должна была разбудить пациента и предложить ему помочиться в 6 утра в унитаз.
17. Медсестра совершила грубую ошибку. При болях в животе без осмотра врача грелку ему применять нельзя.
18. Медсестра поступила неправильно. Второй слой компресса – вощеная бумага.
19. Может образоваться инфильтрат, даже абсцесс.
20. Действия медсестры неверны. Ей было известно только время катастрофы, когда же наступила смерть неизвестно. При отсутствии признаков биологической смерти, она должна была немедленно приступить к проведению реанимационных мероприятий и одновременно вызвать врача.
Задача № 1
В терапевтическое отделение областной больницы поступил пациент Н., 35 лет, с диагнозом: острый бронхит.
При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на кашель с отделением мокроты слизисто-гнойного характера, слабость, одышку, снижение работоспособности. Заболел остро, 2 дня назад.
ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 37,5° С, ЧДД 22 в мин, пульс 100 в минуту, ритмичный, АД 110 / 60 мм рт. ст.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – кашель уменьшится через неделю; долгосрочная – кашель не будет беспокоить больного к моменту выписки.
| Проблемы пациента | Наблюдение | План ухода | Мотивация | Роль больного и родственников | Оценка |
| Настоящие: кашель, мокрота слизистого характера, одышка, снижение работоспособности, боязнь инъекций, слабость Потенциальные: развитие пневмонии, переход в хронический бронхит Приоритетная: Кашель | За ЧСС, ЧДД, пульсом, АД, характером мокроты, ее количеством, температурой тела, физиологическими отправлени-ями | 1. Контролировать соблюдение лечебно-охранительного режима пациентом. 2. Обеспечить проветривание палаты, влажную уборку, кварцевание. 3. Обеспечить пациенту дробное, легко усвояемое, богатое витаминами питание. 4. Провести беседу с пациентом и родственниками о сущности заболевания, разъяснить необходимость выполнения инъекций, их ход, убедить в отсутствии их осложнений, успокоить. 5. Выполнять назначения врача, следить за возможными побочными явлениями лекарственных сред-ств. | Для профилактики осложнений, активного участия пациента в лечении. Для эффективного лечения, успокоения пациента. | Обеспечить больному физический и психический покой. Строго следить за соблюдением диеты и режима, за выполнением всех назначений. Исключение алкоголя, курения. Объяснить важность последующей диспансеризации | Цель достигнута, кашель больного не беспокоит, состояние улучшилось. |
Задача № 2
Пациент М, 1958 года рождения, направлен поликлиникой в пульмонологическое отделение с диагнозом: атопическая бронхиальная астма, приступный период.
При сестринском обследовании палатная медицинская сестра выявила жалобы на периодические приступы удушья, одышку с затруднённым выдохом, непродуктивный приступообразный кашель с отделением в конце густой, вязкой мокроты, слабость, головокружение.
Приступу удушья, как правило, предшествует слезотечение и заложенность носа.
ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные. Лимфоузлы не увеличены, дыхание с затруднённым выдохом, единичные свистящие хрипы слышны на расстоянии. ЧДД 19 в мин., пульс 86 в мин., удовлетворительных качеств, АД 140 / 90 мм рт. ст.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – пациент отметит уменьшение одышки к концу недели.
Долгосрочная - пациент продемонстрирует знания о пользовании карманного ингалятора.
| Проблемы пациента | Наблюдение | План ухода | Мотивация | Роль больного и родствен-ов | Оценка |
| Настоящие: кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка с затруднённым выдохом, слабость, головокружение чувство страха смерти. Потенциальные: высокий риск развития удушья, дыхательной недостаточности. Приоритетная: кашель с трудноотделяемой мокротой, экспираторная одышка. | За ЧСС, ЧДД, пульсом, АД, характером мокроты, ее количеством, температурой тела, физиологическими отправлениями. | 1. М/с обеспечит пациенту физический и психический покой, успокоит, объяснит, что приступ носит обратимый характер, больной не умрет. 2. М/с придаст пациенту полусидячее положение с упором на руки. 3. М/с расстегнёт стесняющую одежду. 4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха, а при необходимости, проведёт ингаляцию кислорода. 5. М/с применит карманный ингалятор, в случае необходимости. 6. М/с обеспечит введение медикаментозных средств (бронхолитиков, отхаркивающих), по назначению врача. | 1. Для уменьшения одышки, преодоления психологических проблем. 2. Для облегчения дыхания. 3. Для обеспечения свободного дыхания. 4. Для улучшения дыхания и газообмена в лёгких. 5. Для уменьшения спазма бронхов. 6. Для снятия спазма бронхов и улучшения отхождения мокроты, для контроля за состоянием пациента и профилактики развития осложнений. | М/с научит родственников и больного пользоваться карманным ингалятором. И правильно вводить медикаменты, которые прописал врач. | Пациент отметил значительное уменьшение одышки к концу недели. Цель достигнута. |
Задача № 3
В терапевтическое отделение областной больницы поступил пациент Н., 35 лет, с диагнозом: острая долевая пневмония с локализацией в нижней доле левого лёгкого.
При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на колющую боль в левой половине грудной клетки, кашель с отделением слизистой мокроты, одышку, повышение температуры тела до 39° С. Заболел остро 2 дня назад.
ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести, больной в сознании, отмечается гиперемия кожных покровов. На губах герпес. Грудная клетка слева отстаёт в акте дыхания. Температура 39,5° С, ЧДД 26 в мин., пульс 100 в минуту ритмичный, малого наполнения, АД 110 / 60 мм рт. ст.
Больной эйфоричен, считает, что у него нет ничего серьёзного.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – уменьшить лихорадку к концу недели до субфебрильных цифр;
долгосрочная - исчезновение лихорадки к моменту выписки.
| Проблемы пациента | Наблюдение | План ухода | Мотивация | Роль больного и родствен-ов | Оценка |
| Настоящие: кашель с отделением мокроты, лихорадка II период, одышка, боль в грудной клетке, мало знаний о заболевании, эйфория. Потенциальные: риск развития осложнений. Приоритетная: Боль в грудной клетке, лихорадка II период. | М/с будет контролировать состояние пациента: цвет кожных покровов, пульс, АД, ЧДД. | 1. М/с обеспечит полный физический и психический покой и постельный режим, будет успокаивать и следить за поведением, разъяснять суть заболевания. 2. Применить методы физического охлаждения: компресс (холодный), легко укрыть пациента. 3. Обеспечить пациента прохладным обильным витаминизированным питьём: соки, морсы, настои из трав. 4. Смазать губы вазелиновым маслом или глицерином 2 раза в день. 5. М/с обеспечит кормление пациента 6-7 раз в сутки небольшими порциями жидкой или полужидкой пищей. 6. М/с обеспечит регулярное проветривание палаты. 7. М/с будет проводить тщательный уход за кожей, слизистыми. 8. М/с обеспечит введение жаропонижающих средств по назначению врача. | 1. Для уменьшения нагрузки на организм и нормализации психического состояния. 2. Для уменьшения температуры. 3. Для снижения температуры за счёт охлаждения организма и для уменьшения интоксикации. 4. Для предупреждения образования трещин на губах. 5. Для повышения защитных сил организма. 6. Для обогащения воздуха кислородом. 7. Для профилактики инфекционных осложнений. 8.Для снижения температуры тела. | М/с должна научить больного и родственников правильно питаться, научить проветривать комнату, проводить уход за кожей и слизистыми, научит проводить влажную уборку комнаты с р-ми антисептиков. | Пациент отметил снижение температуры до субфебрильных цифр через 6 дней и исчезновение её через 2 недели. Цель достигнута |
Задача № 4
В отделении находится пациент 40 лет с диагнозом: абсцедирующая пневмония нижней доли слева, хронический бронхит. Жалобы на одышку, слабость, жар, боли в грудной клетке при дыхании, кашель с гнойной мокротой.
ОБЪЕКТИВНО: температура 39,5° С, ЧСС 98 в минуту, ЧДД 22 в минуту, АД 110 / 70 мм рт. ст. В легких отставание левой половины грудной клетки в дыхании, перкуторно притупление, аускультативно дыхание везикулярное ослабленное, влажные и сухие хрипы, при рентгенологическом исследовании выявляются округлые тени с тенденцией к слиянию.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности, двигаться, общаться.
Цели: краткосрочная – одышка уменьшится к концу недели;
долгосрочная –кашель с мокротой и одышка не будут беспокоить к моменту выписки.
| Проблемы пациента | Наблюдение | План ухода | Мотивация | Роль больного и родствен-ов | Оценка |
| Настоящие: одышка, слабость, жар, боли в грудной клетке при дыхании, кашель с гнойной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания. Потенциальные:развитие осложнений заболевания. Приоритетная: одышка | М/с будет контролировать состояние пациента: цвет кожных покровов, пульс, АД, ЧДД, количество и характер мокроты. | 1. М/с обеспечит полный физический и психический покой, успокоит, вселит уверенность в благоприятный исход, приведет конкретные примеры с ранее лечившимися больными, обеспечит постельный режим. 2. Применить методы физического охлаждения: компресс (холодный), легко укрыть пациента. 3. Обеспечить пациента прохладным обильным витаминизированным питьём: соки, морсы, настои из трав. 4. Смазать губы вазелиновым маслом или глицерином 2 раза в день. 5. М/с обеспечит кормление пациента 6-7 раз в сутки небольшими порциями жидкой или полужидкой пищей. 6. М/с обеспечит регулярное проветривание палаты. 7. М/с будет проводить тщательный уход за кожей, слизистыми. 8. М/с обеспечит введение жаропонижающих средств, по назначению врача. 9. научит больного проводить постуральный дренаж при большом отхождении мокроты. | 1. Для уменьшения нагрузки на организм, улучшения психического состояния, веры в выздоровление. 2. Для уменьшения температуры. 3. Для снижения температуры за счёт охлаждения организма и для уменьшения интоксикации. 4. Для предупреждения образования трещин на губах. 5. Для повышения защитных сил организма. 6. Для обогащения воздуха кислородом. 7. Для профилактики инфекционных осложнений. 8.Для снижения температуры тела. 9. для лучшего отхождения мокроты и дренирования бронхов. | М/с должна научить больного и родственников правильно питаться, научить проветривать комнату, проводить уход за кожей и слизистыми, научит проводить влажную уборку комнаты с р-ми антисептиков, проводить постуральный дренаж. | Пациент отметил снижение температуры до субфебрильных цифр через 6 дней и исчезновение её через 2 недели. Цель дстигнута. |
Задача № 5
При флюорографическом осмотре у 35 летнего мужчины было найдено слева в подключичной зоне инфильтративное неоднородное затемнение, с нечёткими контурами, диаметром 3 на 4 см. Направлен в стационар с диагнозом инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого. При сестринском обследовании выяснилось, что пациент в последнее время стал замечать быструю утомляемость, слабость, потливость, особенно по ночам, небольшое покашливание, снижение аппетита. Этому состоянию не придавал значения и никуда не обращался. Пациент обеспокоен своим заболеванием, волнуется за здоровье жены и детей, боится лишиться работы.
ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное, имеется дефицит веса, температура 37,2°С, в лёгких слева в верхних отделах дыхание ослаблено, хрипов нет.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности, общаться.
Цели: краткосрочная – уменьшение слабости через 1 неделю;
долгосрочная – исчезновение слабости через 3 месяца, демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.
| Проблемы пациента | Наблюдение | План ухода | Мотивация | Роль больного и родствен-ов | Оценка |
| Настоящие: слабость, утомляемость, потливость, лихорадка, кашель, беспокойство по поводу исхода заболевания и за здоровье близких. Потенциальные:ухудшение состояния пациента, связанное с развитием осложнений, плеврит, кровотечение, дыхательная недостаточность. Приоритетная:слабость | За внешним видом и состоянием пациента: за своевременной сдачей мокроты, крови, динамической рентгенографии, измерением АД, ЧДД, пульса, t тела. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. | 1. Обеспечение достаточного дневного и ночного сна. 2. Обеспечение достаточного питания с повышенным содержанием белка, витаминов, микроэлементов. 3. Обеспечение доступа свежего воздуха в помещение, проветривание. 4. Прогулки и умеренная физическая нагрузка на свежем воздухе. 5. Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений. 6. Проведение беседы с пациентом о необходимости медикаментозного лечения, объяснение правил приема лекарственных препаратов и их побочных эффектах. 7. Проведение психотерапевтических бесед об успешном выздоровлении и о благополучии родственников, которые будут обучены необходимым правилам поведения и ухода за больным туберкулезом. 8. Выполнение всех назначений врача. | 1. Для восстановления работоспособности, активации сил. 2. Для повышения защитных сил организма, активации репаративных процессов. 3. Для улучшения аэрации легких, ликвидации гипоксии. 4. Для повышения аппетита, активизации защитных сил организма. 5. Для улучшения микроциркуляции в легких. 6. Для повышения эффективности лечения, что ведет к ликвидации слабости. 7. Для эффективного лечения и профилактики заболевания родственников. 8. Для эффективного лечения. | Обеспечить больному физический и психический покой. Строго следить за соблюдением диеты и режима, за выполнением всех назначений. Исключение алкоголя, курения. Объяснить важность последующей диспансери-зации. | Пациент отмечает значительное улучшение, слабость уменьшилась. Цель достигнута. |
Задача № 6
М/с посещает на дому пациента 70 лет с диагнозом: рак легкого IV степени для введения обезболивающих средств. Внезапно у пациента во время сильного приступа кашля начала выделяться изо рта алая пенистая кровь.
Объективно: состояние тяжелое, больной истощен, испытывает страх, кожные покровы землистого цвета. При кашле выделяется алая пенистая кровь.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, работать, избегать опасности, двигаться, общаться.
Цели: краткосрочная – остановить кровотечение;
долгосрочная – предотвращение подобных осложнений (по возможности).
| Проблемы пациента | Наблюде-ние | План ухода | Мотивация | Роль больного и родственников | Оценка |
| Настоящие: больной истощен, кожные покровы землистого цвета, кашель с выделением алой пенистой крови, чувство страха. Потенциальные: острая кровопотеря, дыхательная недостаточность. Приоритетная: легочное кровотечение. | Наблюдение за пульсом, АД, ЧДД. | У пациента с раком легкого началось легочное кровотечение (изо рта выделяется алая пенистая кровь во время кашля, тахикардия и снижение АД). Алгоритм оказания неотложной помощи: а) немедленный вызов врача или бригады "скорой помощи" для срочной госпитализации; б) придать пациенту горизонтальное положение, повернуть голову на бок для предупреждения аспирации; в) обеспечить полный физический психический и речевой покой; г) холод на грудную клетку для уменьшения кровотечения; д) наложение венозных жгутов на три конечности с попеременным расслаблением через 15 минут для разгрузки малого круга. Постараться, по возможности, успокоить пациента, в дальнейшем привлечь психолога. | Оказание неотложной доврачебной помощи. Облегчение психологического состояния пациента и его родственников. | Помощь в выполнении манипуляций. | При своевремен-ных мероприятиях больного можно спасти. |
Задача № 7
Поступил в кардиологическое отделение на стационарное лечение с диагнозом: ревматизм, активная фаза. Полиартрит. Узловая эритема. При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сильные боли в коленных суставах, усиливающиеся при движениях, ограничение движений, слабость, потливость, плохой аппетит, плохой сон. Болен около 2 недель, когда после перенесённой ангины появились боли в голеностопных суставах, их покраснения, поднялась температура до 37,5° С. Пациент обеспокоен своим состоянием, тревожится за будущее, так как занимается спортом.
ОБЪЕКТИВНО: температура 37,8°С, состояние удовлетво-рительное, в сознании, положение в постели вынужденное. Кожные покровы обычной окраски, в области голеней плотные гиперемированные узлы. Коленные суставы увеличены в объёме, гиперемированы, резко болезненные при пальпации, движения в них резко болезненные, ограничены. ЧДД 20 мин., пульс 88 в мин., ритмичен, удовлетворительных качеств, АД 120 / 70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушено удовлетворение потребностей: двигаться, поддерживать температуру тела, спать, есть, пить, отдыхать, работать, общаться.
Цели: краткосрочная – пациент отметит уменьшение болей в суставах через 3 дня;
долгосрочная – пациент не предъявляет жалоб на боли в суставах к моменту выписки и демонстрирует знания о профилактике ухудшения состояния.
| Проблемы пациента | Наблюде-ние | План ухода | Мотивация | Роль больного и родственникоов | Оценка |
| Настоящие:боли в суставах, повышение температуры, слабость, потливость, нарушение сна, дефицит самоухода, тревога за своё будущее. Потенциальные:ухудшение состояния, связанное с развитием ревмокардита и порока сердца. Приоритетные:боли в суставах. | М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, обеспечит психологическую поддержку пациента. | 1. М/с обеспечит удобное положение в постели. 2. М/с обеспечит проветривание палаты по 20 мин. 3 раза в день. 3. М/с обеспечит наложение согревающих компрессов на суставы. 4. М/с обеспечит кормление пациента в палате. 5. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми. 6. М/с обеспечит проведение лечебной физкультуры и физиопроцедур в палате. 7. М/с проведёт беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания. 8. М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, обеспечит психологическую поддержку пациента, пригласит психолога. | 1.для уменьшения болей в суставах. 2.Для обогащения воздуха кислородом. 3.Для уменьшения болей. 4. Для уменьшения нагрузки на суставы 5. Для создания комфортного состояния. 6. Для уменьшения нагрузки на суставы, и создания щадящего режима. 7. Для обогащения пищи витаминами. 8. Для диагностики возможных осложнений и улучшения настроения пациента. | М/с проведёт беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания. | Пациент отмечает значительное уменьшение боли в суставах, продемонстрирует знания о мерах профилактики. Цель достигнута. |
Задача № 8
В терапевтическое отделение областной больницы поступила пациентка 50 лет с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами. Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией.
Медсестра отделения при объективном обследовании выявила: состояние тяжелое, возбуждена, кожные покровы лица гиперемированы, пульс – 100 уд. в мин., ритмичный, напряжен, АД – 220/110 мм рт.ст.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушено удовлетворение потребностей: двигаться, спать, есть, пить, отдыхать, работать, общаться.
Цели: краткосрочная – снизить АД до хорошего самочувствия;
долгосрочная –не допускать гипертонических кризов
| Проблемы пациента | Наблюдение | План ухода | Мотивация | Роль больного и родственников | Оценка |
| Настоящие: головная боль в затылочной области, рвота, мелькание мушек перед глазами, ухудшение состояния в связи со стрессом, возбуждение, гиперемия кожи, напряженный пульс, повышение АД до 220/110 мм рт.ст. Потенциальные: инсульт, инфаркт миокарда, отек легких, отслойка сетчатки, энцефалопатия. Приоритетная: высокое АД | Наблюдать за внешним видом, пульсом, АД с целью контроля состояния. | Алгоритм действия медсестры: а) вызов врача. б) обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапия в) придать положение с приподнятым головным концом г) обеспечить прием таблетки клофелина под язык (0,075 д) поставить горчичники на икроножные мышцы или обеспечить горячую ножную ванну с целью расширения периферических сосудов, провести кровопускание д) по назначению врача, приготовить лекарственные препараты: дибазол, лазикс, клофелин в ампулах, дроперидол е) успокоить больную, привлечь психотерапевта и психолога, научить методам простейших упражнений для снятия стресса | а) с целью оказания сестринского вмешательства. б) с целью уменьшения гипоксии. в) с целью оттока крови на периферию. г) для снижения АД. д) с целью снижения АД. е) для решения психологических проблем. | Выполнять все назначения врача, соблюдать диету, режим, контролировать уровень АД. | Состояние улучшилось, АД снизилось, цель достигнута. |
Задача № 9
На приеме в поликлинике пациент 55 лет, работает директором фирмы (боится потерять работу), у которого после физической и эмоциональной нагрузки возникают сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, левую лопатку; в покое и после приема 1 таблетки нитроглицерина боли быстро проходят. Подобные жалобы появились впервые, ранее ничем не болел.
Медсестра при объективном обследовании выявила: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пульс 76 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 130/80 мм рт.ст.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Цели: краткосрочная – больной научится не допускать развития приступов стенокардии к концу недели;
долгосрочная – больной сможет вести обычный образ жизни, не потеряет работу.
| Проблемы пациента | Наблюдение | План ухода | Мотивация | Роль больного и родствен-ников | Оценка |
| Настоящие: после физической и эмоциональной нагрузки возникают сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, левую лопатку. Потенциальные: развитие инфаркта миокарда. Приоритетная: боль за грудиной. | Обеспечить снятие ЭКГ, взятие крови на общий и биохимический анализ, контроль за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями. | Научить приему нитроглицерина под язык при приступах. Успокоить. Научить рациональному режиму, диете, проконтролировать прием назначенных врачом препаратов, объяснить важность обследования и диспансерного наблюдения, познакомить с больным, страдающим аналогичным заболеванием, но хорошо адаптированным | С целью уменьшения боли и психоэмоционального напряжения. С целью скорейшей адаптации пациента к заболеванию и обеспечения независимости. | Выполнять все назначения врача, соблюдение диеты, режима, избегать стрессов, волнений. | Состояние улучшилось, больной стал спокойнее, самостоятельно не допускает развития приступов стенокардии. |
Задача № 10
В приемное отделение больницы скорой помощи поступил пациент 55 лет у которого после физической нагрузки возникли сильные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией по всей грудной клетке, которые длятся 1,5 часа. Принимал валидол, корвалол, нитроглицерин без эффекта.
Медсестра приемного отделения при объективном обследовании выявила: состояние тяжелое, пациент мечется от боли, возбужден, кожные покровы бледные, покрытые капельками пота, пульс 100 уд. в мин., аритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм рт.ст.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушено удовлетворение потребностей: двигаться, спать, отдыхать, работать, общаться.
Цели: краткосрочная – боль прекратится или уменьшится в течение 15-30 минут;