Доля ВИЧ-инфицированных среди беременных женщин возросла с 0,6% в 2003 году до 1,6% в 2010 году. Всего в Ленинградской области с начала регистрации инфекции от ВИЧ-инфицированных женщин родилось 1903 ребенка, у 130 из них установлен диагноз ВИЧ-инфекция.
В 2010 году в Ленинградской области обследовано на ВИЧ 227,9 тыс. человек, на гепатиты B и C - 310,1 тыс. человек, продолжают лечение 1215 ВИЧ-инфицированных (97,2% подлежащих лечению) и 286 больных гепатитами B и C. За счет средств федерального бюджета приобретены тест-системы для диагностики ВИЧ и гепатитов на сумму 273,9 млн рублей. Из средств областного бюджета на профилактику и лечение ВИЧ и гепатитов израсходовано 9,5 млн рублей.
На начало 2011 года в Ленинградской области противовирусную терапию получают 1402 ВИЧ-инфицированных больных и 286 больных гепатитами B и C. Лечение осуществляется в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения и проводится всем обратившимся за медицинской помощью в лечебные учреждения. Схемы терапии и качество используемых препаратов соответствуют международным стандартам.
Большинство пациентов, наблюдающихся в районных кабинетах инфекционных заболеваний, имеют сопутствующие инфекционные и паразитарные заболевания: ежегодно среди ВИЧ-инфицированных регистрируется более 400 случаев инфекций, передаваемых половым путем, более 500 случаев распространенных форм грибковых заболеваний, носящих хронический, затяжной характер. Такие пациенты получают длительную комплексную терапию в специализированных лечебных учреждениях Ленинградской области.
Среди вторичных заболеваний, развившихся на фоне иммунодефицита, первое место занимает туберкулез. За три последних года количество выявленных случаев сочетанной патологии ВИЧ-инфекции и туберкулеза выросло в 2,5 раза, а число умерших по причине туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции увеличилось в 3 раза.
Функции организации работы по контролю за распространением ВИЧ-инфекции в Ленинградской области возложены на ГУЗ ЛО "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями", который с 2001 года работал на базе Республиканской клинической инфекционной больницы (РКИБ) в пос. Усть-Ижора и с 2006 года приобрел статус самостоятельного государственного учреждения здравоохранения. В муниципальных районах Ленинградской области работают 18 доверенных врачей-инфекционистов, 21 скрининговая лаборатория муниципального уровня. Потребности лабораторной диагностики более высокого уровня (по определению иммунного статуса, вирусной нагрузки и диагностике вторичных и оппортунистических заболеваний) обеспечивает референс-лаборатория в РКИБ (пос. Усть-Ижора) и межрайонные лаборатории в МУЗ "ЦРБ г. Кириши" и МБУЗ "Гатчинская ЦРКБ". Центр по профилактике и борьбе со СПИД является головным учреждением и выполняет все разделы работы по противодействию распространению ВИЧ-инфекции, включая лечение пациентов. Стационарная медицинская помощь ВИЧ-инфицированным пациентам осуществляется в инфекционных отделениях ЦРБ, соматических отделениях ЦРБ и областных больниц, в инфекционных больницах Санкт-Петербурга. Для лечения ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом открыто специализированное отделение в Зеленохолмской туберкулезной больнице.
Центр сотрудничает с негосударственными организациями "Позитивная Волна", "Стеллит", "Клен" и другими, имеет опыт участия в международных исследовательских и практических проектах с Финляндией, США, Италией.
Для эффективного противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Ленинградской области недостаточно усилий только медицинской направленности. Необходима интеграция всех заинтересованных структур: ведомств по социальным вопросам, образовательных учреждений, правоохранительных органов, учреждений наркоконтроля и др. С 2008 года осуществляет деятельность межведомственный координационный совет по противодействию распространению ВИЧ/СПИД и туберкулеза в Ленинградской области. Координационным советом принято решение об организации профилактической работы на основе комплексного подхода, который предполагает активное участие органов исполнительной власти Ленинградской области, органов местного самоуправления, а также государственных и муниципальных учреждений различных ведомств и служб.
Для стабилизации эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в Ленинградской области проводится следующая работа:
организация плановой постоянной профилактической работы среди общего населения и уязвимых групп;
координация межведомственного взаимодействия;
расширение сети социальных услуг для ВИЧ-инфицированных лиц;
обучение медицинских и социальных специалистов по вопросам ВИЧ-инфекции;
обеспечение полного охвата обследованиями на ВИЧ-инфекцию;
обеспечение лечения всех ВИЧ-инфицированных больных, нуждающихся в нем.
В 2010 году в Ленинградской области проведены общественные акции по противодействию распространению СПИД, в которых приняли активное участие представители администраций муниципальных районов, волонтеры из числа студентов и учащейся молодежи.
Основными направлениями совершенствования работы по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции в Ленинградской области в 2011-2012 годах являются: полный охват обследованиями на ВИЧ всех контингентов, организация лечения в соответствии со стандартами всех нуждающихся, обеспечение 100-процентной профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции при беременности (в 2010 году - 98,5%), взаимодействие организаций здравоохранения, социальных служб, учреждений образования, пенитенциарной системы, представителей средств массовой информации по вопросам предотвращения распространения ВИЧ-инфекции.
20. Оказание медицинской помощи при заболеваниях,
передающихся половым путем
Специализированная дерматовенерологическая помощь населению Ленинградской области оказывается в ГУЗ "Ленинградский областной кожно-венерологический диспансер" и в муниципальных учреждениях здравоохранения.
В состав ГУЗ "Ленинградский областной кожно-венерологический диспансер" входят следующие подразделения:
амбулаторно-поликлиническое отделение, которое оказывает консультативную дерматовенерологическую помощь по профилактике, обследованию, диагностике, лечению больных дерматозами, заразными заболеваниями кожи и инфекциями, передающимися половым путем, а также организационно-методическую помощь;
централизованная лаборатория, которая обеспечивает широкий спектр исследований, внешний контроль качества лабораторных исследований по профилю, консультативно-методическую помощь лабораториям Ленинградской области;
два стационара, рассчитанных на 110 коек: 50 венерологических и 60 дерматологических.
В муниципальных учреждениях здравоохранения находятся:
34 кожно-венерологических кабинета, полностью укомплектованных врачами-дерматовенерологами;
стационарное отделение в МУЗ "Всеволожская ЦРБ" (больничное отделение в пос. им. Морозова) на 35 дерматологических коек, из которых 10 - дневного пребывания.
Показатель заболеваемости сифилисом в 2010 году снизился по сравнению с 2009 годом в 1,1 раза, однако отмечается рост эпидемиологически неблагоприятных факторов: специфические поражения нервной системы; практически каждый второй из заболевших имеет скрытые и поздние формы заболевания (45,9% в 2009 году, 45,2% в 2010 году); угрожающим фактом является увеличение числа лиц с поздним нейросифилисом.
Введение Порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 марта 2010 года N 151н позволило осуществлять диагностику висцеральных форм сифилиса, которые на сегодняшний день представляют реальную угрозу здоровью пациентов.
Для уменьшения заболеваемости сифилисом среди детей (бытового и трансплацентарного путей инфицирования) и подростков в последние годы проводятся следующие мероприятия:
в ЛПУ Ленинградской области расширены показания для скринингового исследования на сифилис,
осуществляется мониторинг серопозитивных по сифилису беременных, что позволяет оперативно проводить работу по дообследованию и лечению,
в муниципальных учреждениях здравоохранения отработана система взаимодействия различных служб (дерматовенерологическая, лабораторная, акушерско-гинекологическая, педиатрическая и другие),
диагностика и лечение детей, рожденных от матерей, перенесших сифилис, в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
В Ленинградской области в 2010 году отмечается снижение заболеваемости гонореей: 16,2 чел. на 100 тыс. населения в 2009 году и 29,1 чел. на 100 тыс. населения в 2005 году.
Снижение показателя заболеваемости прочими инфекциями, передающимися половым путем (трихомониаз, хламидиоз, герпес урогенитальный, аногенитальные бородавки), более чем на 10% объясняется упорядочением регистрации случаев и изменением подхода к критериям лабораторной диагностики.
В Ленинградской области в настоящее время продолжается работа по интеграции и преемственности работы специалистов, участвующих в выявлении инфекций, передающихся половым путем.
В целях сохранения и укрепления здоровья молодого поколения, объединения медико-социальных услуг в единую, скоординированную комплексную систему помощи по охране репродуктивного здоровья молодежи в ГУЗ "ЛОКВД" в 2011 году будет открыто консультативно-диагностическое отделение - подростковый специализированный центр профилактики и лечения инфекций, передающихся половым путем.
В результате проведения указанных мероприятий планируется снизить показатели заболеваемости сифилисом в поздних стадиях заболевания, увеличить количество детей, рожденных от перенесших сифилис матерей, получивших лечение.
21. Развитие других видов специализированной медицинской
помощи в Ленинградской области
В 2011-2012 годах в Ленинградской области продолжится работа по повышению доступности специализированной медицинской помощи населению, а также реализация мероприятий по совершенствованию организации помощи населению Ленинградской области при болезнях органов дыхания, которые занимают ведущее место в структуре заболеваемости.
| 2008 год | 2009 год | |
| Российская Федерация (на 100 тыс. населения) | 30446,5 | 33930,0 |
| СЗФО (на 100 тыс. населения) | 35282,8 | 39809,7 |
| Ленинградская область (на 100 тыс. населения) | 25402,5 | 27147,3 |
В структуре смертности населения Ленинградской области болезни органов дыхания занимают пятое место после болезней системы кровообращения, внешних причин, злокачественных новообразований, болезней органов пищеварения.
| 2007 год | 2008 год | 2009 год | |
| Смертность на 100 тыс. населения | 62,3 | 64,3 | 63,2 |
| Процент в структуре смертности | 3,4 | 3,6 | 3,7 |
| Ранговое место |
В течение 2005-2010 годов в Ленинградской области планомерно осуществлялись мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи при болезнях органов дыхания. В 2006 году проведен капитальный ремонт и реорганизация пульмонологического отделения ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница" с включением в его состав лаборатории функциональной диагностики в пульмонологии (бодиплетизмография, диффузионная способность легких, бронхо-провокационное тестирование и др.). Организован отбор больных для госпитализации с тяжелым течением бронхиальной астмы, ХОБЛ, затяжными пневмониями, легочными диссеминациями, редкими заболеваниями легких и др. Отделение продолжит работу с больными муковисцидозом, перешедшими во взрослую возрастную категорию. На основании проведенных клинико-эпидемиологических исследований по внебольничной пневмонии и ХОБЛ разработаны соответствующие разделы лекарственного формуляра для всех стационаров Ленинградской области, организовано обеспечение антибактериальными препаратами отдельных групп больных. Продолжится работа по созданию регистра больных ХОБЛ Ленинградской области.
В 2006-2008 годах организован амбулаторный прием пульмонолога в наиболее крупных ЛПУ. В рамках Программы планируется дальнейшее развитие пульмонологической помощи, включающее:
систему раннего выявления бронхообструктивной патологии и оценки эффективности лечения: оснащение офисов врачей общей практики и врачебных амбулаторий пикфлуометрами, внедрение спирографии в практику работы кабинетов доврачебного скрининга;
работу с пациентами, имеющими высокий риск развития бронхообструктивных заболеваний и пневмоний: оптимизация диспансерного наблюдения за данными контингентами, разработка и реализация областного плана иммунопрофилактики антипневмококковой вакциной. Планируется максимально возможный охват вакцинацией различных контингентов - лиц с хроническими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы, лиц с сахарным диабетом, лиц с хроническими заболеваниями печени, лиц с функциональной или анатомической аспленией, лиц, находящихся в специальных условиях или особых социальных учреждениях, всего населения в возрасте старше 65 лет;
развитие сети школ для больных бронхообструктивными заболеваниями ("астма-школа");
разработка региональной программы по борьбе с табакокурением;
совершенствование организации медицинской помощи пациентам с одним из орфанных заболеваний - муковисцидозом;
создание сети пульмонологических кабинетов на базе межмуниципальных центров специализированной помощи (МУЗ "Тихвинская ЦРБ им. А.Ф.Калмыкова", МУЗ "Всеволожская ЦРБ", МУЗ "Выборгская городская больница", МУЗ "Кингисеппская ЦРБ им. Н.П.Прохорова", МБУЗ "Гатчинская ЦРКБ").
Будут продолжены регулярные занятия с терапевтами, врачами общей практики по совершенствованию знаний в области пульмонологии с участием ведущих сотрудников медицинских вузов Санкт-Петербурга.
В 2011-2012 годах планируется развивать современные методики оказания специализированной медицинской помощи в ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница". Широкое внедрение в практику цифровой эндоскопии позволит проводить малотравматичные и высокоэффективные оперативные вмешательства. В настоящее время врачами отделения эндоскопии накоплен большой опыт радикального лечения ранних форм рака желудка. Успешно проведены более тысячи рентгено-эндохирургических вмешательств: папиллосфинктеротомия, санация желчных путей, извлечение конкрементов, назобилиарное дренирование и многие другие. Продолжится внедрение комплекса современных методик в отделении функциональной диагностики ГУЗ "ЛОКБ". Широкое применение стресс-эхокардиографии и чреспищеводной эхокардиографии позволит улучшить диагностику кардиохирургических заболеваний (чреспищеводная эхокардиография проводится и во время кардиохирургических операций). С введением интракраниального дуплексного сканирования появилась возможность успешно диагностировать заболевания сосудов головного мозга. При эффективной диагностике болезней системы кровообращения в Ленинградской областной клинической больнице динамично развиваются кардиохирургия и сосудистая хирургия. Впервые в Северо-Западном регионе в кардиохирургическом отделении ГУЗ "ЛОКБ" применен аортопульмональный шунт. Отделение является лидером в хирургическом лечении ИБС, выполняются операции на работающем сердце. Ангиохирурги Ленинградской областной клинической больницы осуществляют весь объем оперативных вмешательств при окклюзионных и аневризматических поражениях аорты и магистральных артерий, в том числе артерий головного мозга. В 2009 году только по поводу стенотического сужения наружных сонных артерий выполнено 50 операций. Предпочтение отдается современным органосберегающим вмешательствам (эндартерэктомии) и выполнению чрескожной ангиопластики с имплантацией внутрисосудистых стентов. В отделении ангиографии ГУЗ "ЛОКБ" впервые в стране начата разработка методов лечения фибромиом матки с использованием малоинвазивных технологий. В настоящее время получило развитие новое направление - эндопротезирование абдоминальной аорты. Продолжает нарабатываться опыт по нейрорадиологии и проведению эмболизации аневризмы сосудов головного мозга и артериовенозных мальформаций. В нейрохирургическом отделении ГУЗ "ЛОКБ" разработаны и внедрены в практику оригинальные методики по хирургическому лечению больших дефектов нервных стволов конечностей и плечевого сплетения. Эффективно применяется методика аутопластики дефектов нервных стволов. Специалистами отделения выполняются практически все виды высокотехнологических операций: передний корпородез и спондилодез, эндоваскулярные вмешательства и удаление опухолей головного и спинного мозга, а также реконструктивные вмешательства при травматических повреждениях любой сложности. В отделении онкогематологии ГУЗ "ЛОКБ" осуществляется современное противоопухолевое лечение с применением как новейшей стандартной цитостатической и иммунотерапии, так и интенсивной высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичного костного мозга (стволовых кроветворных клеток) при всех новообразованиях кроветворной и лимфоидной тканей. С 2008 года проводится иммуносупрессивная терапия с трансплантацией стволовых кроветворных клеток при рассеянном склерозе.
В течение ближайших лет получит дальнейшее развитие организация помощи при хронической почечной недостаточности. Заместительная почечная терапия применяется в Ленинградской области в настоящее время во всех трех видах - гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки.
Диализная помощь в Ленинградской области существует с 1990 года, когда в ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница" было развернуто отделение на четыре диализных места. В 1995 году открыто отделение гемодиализа при Тихвинской ЦРБ на шесть диализных мест. В 2007 году приобретено значительное количество аппаратов "искусственная почка", что позволило обновить парк аппаратов и открыть новые диализные места как в ГУЗ "ЛОКБ", так и во вновь открытом отделении диализа в г. Гатчине. В настоящее время в Ленинградской области функционирует 32 диализных места, кроме того, часть больных из Ленинградской области получают диализ на базе федеральных клиник (Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова), клиники Санкт-Петербурга - НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, других клиник. Всего на гемодиализе находятся 236 человек из числа жителей области, большинство из них - в ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница" и в двух ее филиалах в г. Гатчине и г. Тихвине. На перитонеальном диализе находятся 23 пациента. Также в Ленинградской области проводится трансплантация почек. Первые трансплантации проведены в 1992 году, в настоящее время в регистре 121 пациент с пересаженной почкой. Дальнейшее развитие этого метода лимитируется только дефицитом донорских почек.
Обеспеченность жителей Ленинградской области диализом составляет 158,7 на 1 млн населения, что выше среднероссийского показателя (142,3 на 1 млн жителей). Существенного дефицита диализных мест, вследствие которого было бы невозможно поддерживать жизнь пациента, Ленинградская область в настоящее время не испытывает. Однако существуют серьезные проблемы в организации диализной помощи. Во-первых, улучшение выявляемости додиализной стадии хронической болезни почек в будущем неизбежно приведет к дефициту диализных мест.
Во-вторых, наиболее эффективным является разворачивание диализных центров в непосредственной близости от мест проживания пациентов. В этой связи в 2011-2012 годах развитие диализной помощи в Ленинградской области будет осуществляться по следующим направлениям:
открытие диализных центров на базе ЛПУ, при которых будут организованы межмуниципальные центры специализированной помощи (сосудистые центры): на базе МУЗ "Выборгская городская больница" - девять диализных мест, что позволит при двухсменной работе обеспечить диализом 36 пациентов, при трехсменной - 54 пациента; на базе МУЗ "Кингисеппская ЦРБ им. Н.П.Прохорова" - шесть диализных мест, что позволит обеспечить гемодиализом при двухсменной работе 24 пациента, при трехсменной - 36 пациентов;
развитие и совершенствование организации перитонеального диализа;
развитие и совершенствование службы органного донорства, в частности для целей заместительной почечной терапии.
22. Развитие высокотехнологичной медицинской помощи
Одним из важнейших направлений в рамках Программы является обеспечение населения Ленинградской области высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП). С 2006 года в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье" на территории Ленинградской области реализуется комплекс мероприятий по указанному направлению, ведется мониторинг выполнения государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета. Анализируя динамику объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета за предшествующие годы, следует отметить рост количества жителей Ленинградской области, получивших ВМП за счет средств федерального бюджета. Обеспеченность жителей Ленинградской области высокотехнологичной медицинской помощью за счет средств федерального бюджета в 2010 году составила 319,3 на 100 тыс. населения при среднем показателе по Российской Федерации 119,5 на 100 тыс. населения. С 2006 по 2010 год динамика обеспеченности жителей Ленинградской области высокотехнологичной медицинской помощью имеет тенденцию к росту (таблица 14).
Таблица 14
| Наименование показателя | Единица измерения | Значение показателя | |||||||
| год (факт) | год (факт) | год (факт) | год (факт) | год (факт) | год (заяв- ка) | год (прог- ноз) | год (прог- ноз) | ||
| Обеспеченность жителей субъекта Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощью за счет средств федерального бюджета | на 100 тыс. населения | 285,1 | 319,3 | 419,5 | 430,4 | 442,3 | |||
| Направлено для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета | человек | ||||||||
| Объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи в ФСМУ за счет средств федерального бюджета | человек | ||||||||
| Объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи в ГУЗ за счет софинансирования из федерального бюджета | человек | ||||||||
| Объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи в ГУЗ за счет средств областного бюджета Ленинградской области | человек | ||||||||
| Удовлетворение заявки по высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета | процент | 88,4 | 97,1 | 83,5 | 74,1 | 76,1 | 77,0 | 83,0 | 84,0 |
На территории Ленинградской области отсутствуют федеральные специализированные медицинские учреждения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь. Для оказания высокотехнологичной медицинской помощи жители Ленинградской области направляются в федеральные специализированные клиники Санкт-Петербурга и других субъектов Российской Федерации.
Объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи
в федеральных медицинских учреждениях
Таблица 15
| Профили ВМП | Всего пролеченных по ВМП больных в ФГУ (чел.) | В том числе пролеченных в ФГУ, расположенных на территории субъекта | ||
| 2009 год | 2010 год | 2009 год | 2010 год | |
| Абдоминальная хирургия | ||||
| Акушерство и гинекология | ||||
| Акушерство и гинекология (ЭКО) | ||||
| Комбустиология | ||||
| Неонатология и детская хирургия в период новорожденности | ||||
| Нейрохирургия | ||||
| Онкология | ||||
| Оториноларингология | ||||
| Оториноларингология (кохлеары) | ||||
| Офтальмология | ||||
| Педиатрия | ||||
| Сердечно-сосудистая хирургия | ||||
| Торакальная хирургия | ||||
| Травматология и ортопедия | ||||
| Травматология и ортопедия (эндопротезирование) | ||||
| Трансплантация | ||||
| Урология | ||||
| Челюстно-лицевая хирургия | ||||
| Итого |
Из перечня профилей ВМП исключены гастроэнтерология, гематология, дерматология, неврология, ревматология и эндокринология.
Для обеспечения потребности в высокотехнологичной медицинской помощи в трех государственных учреждениях здравоохранения Ленинградской области (ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница", ЛО ГУЗ "Детская клиническая больница" и ГУЗ "Ленинградский областной кардиологический диспансер") организовано оказание высокотехнологичной медицинской помощи в рамках государственного задания по Территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области.
Объемы высокотехнологичной медицинской помощи
жителям Ленинградской области в медицинских учреждениях
Ленинградской области
Таблица 16
| Профили ВМП | Всего пролеченных по ВМП больных в учреждениях субъекта в рамках терри- ториальной программы государственных гарантий | В т.ч. пролеченных по ВМП в учреждениях субъекта на условиях софинансирования из федерального бюджета | В т.ч. пролеченных по ВМП в учреждениях субъекта за счет средств консолидированного бюджета субъекта | ||||||||||||
| Абдоминальная хирургия | |||||||||||||||
| Акушерство и гинекология | |||||||||||||||
| Акушерство и гинекология (ЭКО) | |||||||||||||||
| Комбустиология | |||||||||||||||
| Неонатология и детская хирургия в период новорожденности | |||||||||||||||
| Нейрохирургия | |||||||||||||||
| Онкология | |||||||||||||||
| Оториноларинго- логия | |||||||||||||||
| Оториноларинго- логия (кохлеары) | |||||||||||||||
| Офтальмология | |||||||||||||||
| Педиатрия <*> | |||||||||||||||
| Сердечно- сосудистая хирургия | |||||||||||||||
| Торакальная хирургия | |||||||||||||||
| Травматология и ортопедия | |||||||||||||||
| Травматология и ортопедия (эндопротезиро- вание) | |||||||||||||||
| Трансплантация | |||||||||||||||
| Урология | |||||||||||||||
| Челюстно-лицевая хирургия | |||||||||||||||
| Итого |