Задача 198. Больная 75 лет обратилась на консультацию к врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На сердцебиение и одышку, возникающую при физической нагрузке (ходьба на расстояние 100 метров), неинтенсивный кашель без отделения мокроты
Анамнез заболевания
· Вредные привычки: отрицает-пациентка никогда не курила
· В течении жизни работала инженером отдела технического контроля, наличие профессиональных вредностей отрицает, с 60 лет на пенсии
· Перенесенные заболевания и операции:
Анамнез жизни
С 45 лет периодически отмечала подъёмы АД, в настоящее время в течение последних 2 лет регулярно принимает антигипертензивную терапию (эналаприл 20 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, индапамид 1,5 мг/сут), на фоне которой АД стабилизировалось на цифрах 120/80 мм рт.ст. На протяжении последних 1,5 лет пациентка обратила внимание на появление сердцебиения и одышки, возникающих при физической нагрузке. Постепенно толерантность к физической нагрузке снижалась и в настоящее время одышка и ощущение сердцебиения стали появляться при ходьбе на расстояние около 100 метров. Примерно полгода тому назад больная отметила появление «подкашливания», которое не было связано с эпизодами острой респираторной инфекции; в последнее время сухой кашель стал носить постоянный характер в течение суток и иногда возникает по ночам. Месяц тому назад, при обращении с вышеуказанными жалобами в поликлинику, состояние было расценено как хроническая сердечная недостаточность, развившаяся на фоне длительно существующей АГ, к терапии был добавлен фуросемид по 40 мг/сут., однако улучшения состояния в течение месяца приема фуросемида отмечено не было. Пациентка направлена на стационарное лечение для установления причины прогрессирующей одышки.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Вес 95 кг, рост 170 см, ИМТ=32.9 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски и влажности. Костно-мышечная система- без видимой патологии. Отёков нет. Периферические л/у не увеличены. Грудная клетка не деформирована. При аускультации лёгких дыхание несколько ослабленное, с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах, на вдохе выслушиваются хрипы, по тембру напоминающие звук застёжки типа «молния» (Velcro). ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=пульс=72 ударов в минуту, АД 125/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
1. Для подтверждения/исключения диагноза ХСН, как возможной причины одышки, у больной 75 лет, длительно страдающей АГ необходимо провести (выберите 3)
· Регистрацию ЭКГ
· Ультразвуковое исследование сердца (ЭХО-КГ)
· Определение мозгового натрий-уретического пептида
2. Для подтверждения/исключения диагноза идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), как самой частой идиопатической интерстициальной пневмонии у больной 75 лет без наличия факторов риска ХОБЛ и характерной аускультативной картиной легких, в план обследования показано включение (выберите 3)
· Компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ)
· Оценки диффузионной способности легких
· Морфологического исследования лёгких
3. теста 6-минутной ходьбы
4. КТ-паттерну ИЛФ у пациента соответствует
Мелкосетчатый фиброз в субплевральных отделах с формированием сот
5. Идиопатическому лёгочному фиброзу соответствует гистологический паттерн___интерстициальной пневмонии
Обычной
6. двусторонней инспираторной крепитации
7. многопрофильного обсуждения
8. Пациенту в качестве базисной терапии показано назначение
Нинтенадиба
9. При возникновении непереносимости препарата первой линии его можно заменить
Перфенидоном
10. Заподозрить обострение ИЛФ при динамическом наблюдении за пациенткой можно будет при появлении
Острого ухудшения или развития одышки <1 месяца
11. В случае развития тяжёлой легочной гипертензии в качестве симтоматической терапии возможно назначение
Омепразола
12. При динамическом наблюдении за пациентом поводом для обсуждения вопроса о трансплантации лёгких может служить снижение
ФЖЕЛ на 25% через полгода
Задача 199. Пациент С. 42 лет вызвал на дом врача-терапевта участкового в связи с острым заболеванием
Жалобы
· На приступообразный кашель с вязкой, плохо отходящей, желто- коричневой мокротой, повышением температуры до 385 С, головную боль лобной области, желто- зеленый выделение из носа, боли в горле, выраженную слабость. Потливость
1) Клинический анализ крови
2) Медот исследование: рентген огк в 2х проекциях, рентген ппн
3) Диагноз: внебольничная полисегментарная с локализацией справа. Дн 0, Острый фронтит.
4) Туберкулезом, недифференцируемой аденокарциномой легкого
5) S/ pneumonia, C pneumonia, S aureus
6) Фактор риска развития пневмонии: не имеются, антибактериальная терапия была 4 месяца назад
7) Бета лактамные антибиотики
8) Непраильный выбор дозы и группы антибактериального препарата, развитие осможнения пневмонии, неправильный диагноз
9) Госпитализация многопрофильный стационар с наличием лор отделения
10) Респираторные фторхиналоны в/в капельно
11) Отсутсвие положительной динамики заболевания в течении 72 часо
12) муколитики
Задача 200. Женщина 44 лет обратилась к участковому врачу-терапевту
Жалобы
На короткие эпизоды слабости и сердцебиения, возникающие по нескольку раз в день
Анамнез заболевания
· Хронических заболеваний нет
· Не курит, алкоголем не злоупотребляет
· Профессиональных вредностей не имеет
· Аллергических реакций не было
Анамнез жизни
Эпизоды сердцебиения отмечает на протяжении нескольких месяцев, но за последнее время они значительно участились
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 166 см, масса тела 65 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Пульс ритмичный, 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт.ст. При аускультации сердца в области верхушки выслушивается очень громкий первый тон и третий тон, следующий сразу за вторым. При аускультации в положении пациента на левом боку в области верхушки выслушивается негромкий диастолический шум, начинающийся сразу за третьим тоном и усиливающийся непосредственно перед первым тоном. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
1. Описанная аускультативная картина характерна для
Митрального стеноза
2. К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам исследования относятся (выберите 3)
· Трансторакальное эхокардиографическое исследование
· Амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ
· Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
3. При эхокардиографическом исследовании выявлен ревматический митральный порок сердца