Полиморфный дерматоз беременных обычно начинается в третьем триместре беременности, как правило — первой. Ведущий симптом — зуд; на коже появляются высыпания, напоминающие крапивницу. Какой-либо угрозы для здоровья плода полиморфный дерматоз беременных не представляет.
Синонимы: зудящий уртикарно-папулезный и бляшечный дерматоз беременных, токсическая эритема беременных, поздний зуд беременных.
Эпидемиология и этиология
Возраст
Средний возраст больных — 27 лет.
Этиология
Неизвестна. Поскольку возникновению дерматоза часто предшествуют стрии, полагают, что провоцирующим фактором служит перерастяжение кожи живота. Мнение о роли избыточного увеличения веса во время беременности многими оспаривается.
Частота
1 случай на 120—240 беременностей.
Факторы риска
Дерматоз в 76% случаев наблюдается при первой беременности. Нередко сочетается с многоводием.
Анамнез
Жалобы
Зуд начинается на животе, нередко чешутся стрии. Зуд настолько сильный, что мешает спать.
Начало
Дерматоз начинается в среднем на 36-й неделе беременности, обычно за 1— 2 нед до родов; но может начаться и в послеродовом периоде.
Течение
Сыпь развивается на протяжении 1—2 нед и угасает в течение 7—10 сут.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Красные папулы диаметром 1—3 мм (рис. 15-61), которые быстро сливаются в бляшки, напоминающие крупные волдыри (рис. 15-62). Бляшки имеют полициклическую форму; в 40% случаев на них образуются везикулы диаметром 2 мм. Ми-шеневидные элементы — у 19% больных.
Пузырей нет. Несмотря на зуд, экскориации наблюдаются редко. Цвет. Красные элементы, окруженные бледным ободком.
Локализация. У половины больных папулы и бляшки образуются в стриях (рис. 15-61). Живот, ягодицы, бедра (рис. 15-62), внутренняя поверхность плеч, поясница. Изредка — лицо, молочные железы, ладони и подошвы. Кожа вокруг пупка обычно не поражена.
|
|
Слизистые
Не поражены.
Дифференциальный диагноз
Зудящая сыпь на животе в третьем триместре беременности
Герпес беременных; лекарственная токси-дермия; аллергический контактный дерматит; зуд, вызванный метаболическими нарушениями и эндокринными болезнями; диффузный нейродермит.
Дополнительные исследования
Исследование крови
Умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ, соответствующие сроку беременности. Нормальные уровни хорионического гонадотро-пина, эстрогенов и прогестерона. Компле-ментсвязывающий фактор герпеса беременных в крови отсутствует.
Патоморфология кожи Световая микроскопия. В поверхностных и средних слоях дермы периваскулярные лим-фогистиоцитарные инфильтраты с единичными эозинофилами. Возможны отек дермы, очаговый паракератоз, спонгиоз, образование везикул и экзоцитоз. Все изменения неспецифичны.
Иммунофлюоресцентное окрашивание. Отложений иммуноглобулинов и комплемента в очагах поражения и в близлежащих участ-
Рисунок 15-61. Полиморфный дерматоз беременных. Мелкие сливающиеся папулы на стриях живота. Срок беременности — 35 недель ках нет. Описан один случай выявления IgG в межклеточном веществе эпидермиса.
Патогенез
Патогенез заболевания неясен. Убедительных доказательств в пользу аутоиммунной природы заболевания нет. Не исключено, что полиморфный дерматоз беременных обусловлен реакцией организма матери на отцовские антигены, экспрессируемые плодной частью плаценты. Частота аллелей HLA среди больных такая же, как в контрольной группе.
|
|
Диагноз
Обычно достаточно клинической картины. Чтобы отличить полиморфный дерматоз беременных от герпеса беременных, может потребоваться иммунофлюоресцентное окрашивание, особенно если среди элементов сыпи есть везикулы. Герпес беременных сопряжен с повышенной антенатальной смертностью; сыпь при нем часто появляется в околопупочной области, а стрии поражаются редко. Герпес беременных всегда сопровождается отложением компонента комплемента СЗ вдоль базальной мембраны, у больных часто обнаруживают HLA-B8 и HLA-DR3.
Течение и прогноз
Все симптомы обычно исчезают в течение
10 сут после родов. Рецидивы, как правило, имеют гораздо более легкое течение. У большинства женщин рецидивов не бывает ни после родов, ни при повторных беременностях, ни при использовании пероральных контрацептивов.
По данным одного крупного исследования, полиморфный дерматоз беременных не сопровождается учащением случаев перенашивания и недонашивания беременности и самопроизвольных абортов. Описан один случай мертворождения (один из близнецов). Врожденных аномалий у новорожденных не наблюдалось.
Лечение
Местное лечение
Кортикостероиды максимальной силы действия устраняют зуд в течение 24—72 ч. Через неделю их можно постепенно отменять. Облегчение приносят ванны и смягчающие средства.
Общее лечение
При тяжелом течении назначают предни-зон, 10—40 мг/сут внутрь; зуд нередко исчезает уже через сутки. Н,-блокаторы обычно неэффективны.
|
|
Роды
Зуд может быть просто невыносимым. В этом случае целесообразно прибегнуть к досрочному родоразрешению.
Рисунок 15-62. Полиморфный дерматоз беременных. На животе и бедрах беременной — зудящие папулы и бляшки, напоминающие крапивницу
Герпес беременных
Герпес беременных — дерматоз, проявляющийся полиморфной сыпью и сильным зудом. Это не вирусное, а аутоиммунное заболевание, протекающее с участием комплементсвя-зывающих IgG-антител. Герпес беременных тяжело переносится больными; вопрос о его влиянии на плод остается спорным. Синоним: herpes gestationis.
Эпидемиология
Частота
1 случай на 10 000 беременностей.
Раса
Одинаково подвержены все расы.
Анамнез
Начало и течение
Заболевание обычно начинается на 4— 7-м месяце беременности, однако может возникнуть и в первом триместре, и в послеродовом периоде. В послеродовом периоде часто наблюдается обострение. Герпес беременных нередко рецидивирует при повторных беременностях и приеме лекарственных средств, содержащих эстрогены или прогестагены (в частности, перораль-ных контрацептивов).
Жалобы
Сильнейший, мучительный зуд, вызывающий тревогу (особенно если беременность — первая).
Семейный анамнез
Не отягощен.
Общее состояние
Не нарушено.