Дезинтоксикационная терапия

Увеличение употребления жидкости (боржоми, соки, морсы). Внутривенное введение глюкозы, реополиглюкина, физиологического раствора.

Показания для трансплантации печени при хронических вирусных гепатитах:

- печеночная энцефалопатия;

- снижение уровня альбумина в крови ниже 25 г/л.

- тяжелые нарушения свертываемости крови;

- повторные пищеводные кровотечения, не поддающийся терапии выраженный асцит;

- истощение и прогрессирующая потеря веса;

- гипонатриемия;

- нарушение функции почек.

 

Аутоиммунный гепатит, этиология, патогенез, клиника, лабораторно-инструментальная диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Патогенез

В качестве основного фактора патогенеза аутоиммунного гепатита рассматривается генетическое предрасположение (иммунореактивность к аутоантигенам), которая, однако, сама по себе не является достаточной.
Полагают, что для реализации процесса необходимы запускающие агенты (Triggers), среди которых рассматриваются вирусы, лекарства и

другие факторы окружающей среды.

Основные патогенетические механизмы

Появление и персистенция “запрещенных клонов”аутореактивных клеток.

Влияние тригеров, вызывающих срыв иммунологической толерантности к аутоантигенам:

- гепатотропные вирусы (A,B,C,D,E,G)

- негепатотропные вирусы (EBV, HSV-I)

- лекарства

Клиническая картина

Широкий спектр клинических проявлений: от бессимптомного до тяжелого, иногда фульминантного гепатита с наличием или без внепеченочных проявлений.

Возможно спонтанное или возникающее развитие при беременности уменьшение активности заболевания (вплоть до ремиссии)

Лабораторные изменения при аутоиммунном гепатите

· Синдром цитолиза, холестаза

· Цитопения

· Эозинофилия

· Кумбс-положительная гемолитическая анемия

· LE-клеточный тест

· Гипер-g-глобулинемия

· Увеличение уровня IgG

· Увеличение СОЭ

· Аутоантитела (в т.ч. РФ)

Внепеченочные проявления аутоиммунного гепатита

Лихорадка, кожные васкулиты, артралгии и артриты, миалгии, полимиозит, лимфоаденопатии, пневомнит, плеврит, перикардит, миокардит, полинейропатия, гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, аутоимунные заболевания внутренних органов

 

Дифференциальный диагноз аутоиммунного гепатита

· Хронический вирусный гепатит В: наличие сывороточный и тканевых маркеров HBV

· Хронический вирусный гепатит С: наличие сывороточных и тканевых маркеров HCV

· Болезнь Вильсона-Коновалова: кольцо Кайзера-Флейшнера снижение уровня церулоплазмина сыворотки крови

· лекарственный гепатит: прием оксифенизатина, допегита, нитрофурантона, изониазида, пропилтиоурацила

· первичный билиарный цирроз: высокие титры АМА; иногда только при помощи кортикостероидной терапии (неэффективной при этом заболевании

· первичный склерозирующий холангит: результаты эндоскопической ретроградной холангиографии

· алкогольная болезнь печени: анамнез, признаки хронического алкоголизма, биопсия печени

· неалкогольный стеатогепатит: биопсия печени

 

Лечение аутоиммунного гепатита

· или пульс-терапия) и/или азатиоприн

· /Иммунодепрессанты: преднизолон (per os и циклоспорин А, циклофосфан, такролимус, будесонид, метотрексат

· Урсодезоксихолиевая кислота

Ортотопическая трансплантация печени. Показания к ортотопической трансплантации печени: отсутствие ответа на проводимое лечение в сочетании с признаками декомпенсации цирроза печени

 

Стандартное лечение аутоиммунного гепатита

· Преднизолон 30-40 мг/сут с последующим по достижении эффекта снижением доз до 15-10-5 мг/сут.

· Преднизолон 10-20 мг/сут + азатиоприн 50-100 мг/сут с последующим по достижении эффекта снижением доз до поддерживающих (10-5 мг/сут и 50-25 мг/сут соответственно).

 

Длительность лечения

Минимум 2 года до достижения ремиссии по всем критериям

 

Цирроз печени, этиология, патогенез, классификация, основные клинические синдромы, возможности лабораторно-инструментальной диагностики, принципы лечения.

Цирроз печени – диффузный патологический процесс, характеризующийся фиброзом и изменением нормальной архитектоники печени с образованием структурно аномальных узлов.

Причины

 

1. Вирусные гепатиты В, С, Д.

2. Алкогольное поражение печени.

3. Поражения печени в связи с нарушениями метаболизма:

гемохроматоз,

болезнь Вильсона-Коновалова;

недостаточность a₁-антитрипсина,

галактоземия;

тирозинемия.

4. Заболевания, протекающие с длительным холестазом:

5. Вено-окклюзионные нарушения (болезнь Бадда-Хиари),

Аутоиммунный гепатит

7. Несбалансированное питание

8. Длительный прием некоторых медикаментов

9. Застойная печень при сердечной недостаточности

Патогенез

 

Некроз гепатоцитов является основным стимулом к регенерации сохранившихся клеток печени.

Регенерация. Вновь образовавшиеся гепатоциты формируют узлы, которые вместе с остатком сохранившейся паренхимы образуют псевдодольки.

В псевдодольках нарушено пространственное взаимоотношение портальных сосудов и центральной вены, то есть в центре псевдодолек в отличие от нормальных долек не обнаруживают центральных вен, а по периферии не выделяют ра­диально расположенных портальных триад.

Нарушение печеночного кровотока и ишемия. Сдавливаются сосуды печени, главным образом, постсинусоидальные эфферентные вены, которые в отличие от портальных вен не предохра­няются соединительной тканью, желчным протоком и артерией.

Кровоток в синусои­дах псевдодолек затруднен. Большая часть крови, минуя паренхиму псевдодолек, попадает сразу в систему печеночной вены, (прежде всего кровь портальной вены), поскольку давление в ней ниже, чем в печеночной артерии.

Фиброгенез

Нарушение венозного оттока и портальная гипертензия. Определен­ное значение в формировании цирроза печени имеет развитие склероза печеночных вен, особенно свойственное алкогольному циррозу. Таким путем развивается портальная гипертензия, которая благоприятствует току крови из бассей­на чревной вены не только через внутрипеченочные, но и внепеченочные порто-кавальные шунты.

Портальная гипертензия

При давлении более 12 мм рт. ст отмечаются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Сообщение между портальным и системным кровотоком осуществляется осуществляется через коронарные и короткие вены желудка, интеркостальные, пищеводные и v. Azygos, геморроидальные вены, а также ретроперитонеально (между селезеночной и левыми надпочечниковой и почечной венами; соединения с венами желудка, кишечника, селезенки и печени).

Повышение давления в воротной вене способствует развитию венозных коллатералей через которые венозная кровь из портальной системы попадает в системный кровоток.

Шунтирование крови способствует не только сбросу токсинов в системный кровоток, но и развитию бактериемии, перитонита, сепсиса и др. инфекционных осложнений, является одним наиболее значимых факторов формирования энцефалопатии, дистрофических изменений различных органов.

Классификации циррозов

 

Мелкоузловая (микронодулярная форма) - узлы одинакового размера, диаметром 1-3 мм. Печень при этой форме может быть нормальных раз­меров или увеличенной. Эта морфологическая форма цирроза часто наблю­дается при алкоголизме, обструкции желчных протоков, нарушенном оттоке венозной крови, гемохроматозе, индийском детском циррозе. Подчеркива­ют, что мелкоузловая форма характерна для ранней стадии заболевания, а крупные узлы появляются на более поздних стадиях.

Крупноузловая форма (макронодуллярный цирроз) - узлы различной величины, намного больше 3 мм в диаметре. Некоторые узлы достигают нескольких сантиметров. Неправильной формы перегородки часто бывают широкими и выглядят как рубцы. Размеры печени могут быть нормальными, резко увеличенными, но бывают и уменьшенными.

В прежних классификациях эта форма рассматривалась как результат некроза и коллапса стромы и обозначалась как "постнекротический цирроз".

Смешанная форма или крупно- и мелкоузловой цирроз - это когда ко­личество мелких и крупных узлов приблизительно одинаково.

Клиническая картина цирроза печени

Клиническая картина цирроза варьирует в широких пределах. Проявления при циррозах различной этиологии в значительной мере близки. Циррозам печени обычно предшествует достаточно длительное течение хронического гепатита.

В одних случаях появляются проявления обострения хронического гепатита, в других – снижением числа функционирующих гепатоцитов, портальной гипертензией. Весьма характерно длительное бессимптомное или малосимптомное течение, отчетливая клиническая картина выявляется только при возникновении осложнений цирроза. Проявления при циррозах различной этиологии в значительной мере близки.

Клинические проявления обусловлены:

· уменьшением массы функционирующих гепатоцитов,

· портальной гипертензией,

· порто-системным шунтированием.

Уменьшение массы функционирующих гепатоцитов приводит снижению функций печени, печеночноклеточной недостаточности:

• регуляция энергетического метаболизма и метаболизма углево­дов, жиров и белков;

• синтез белков плазмы, включая факторы свертывания, антикоагу­лянты, белки фибринолитической системы;

• синтез мочевины;

• синтез липидов и липопротеидов;

• синтез желчных кислот, генерация выделения желчи, поддержа­ние цикла энтерогепатической циркуляции желчных кислот;

• клиренс, биотрансформация и билиарная экскреция большого числа эндогенных и экзогенных веществ;

• накопление и биотрансформация ряда витаминов;

• гомеостаз внеклеточной жидкости.

Портальное давление в норме 2-6 мм.рт. ст. Клинические проявления появляются при давлении 10 и более мм рт. ст. Они связаны с формированием коллатералей в нескольких регионах:

•желудок, пищевод, прямая кишка;

•умбиликальные и параумбиликальные вены;

•ретроперитонеальные коллатерали между селезеночной веной и левыми надпочечниковой и почечной венами;

•ретроперитонеальные соединения с венами желудка, кишечника, селезенки и печени

Клинические симптомы

 

 

«Хлопающий» тремор выявляется при разогнутой кисти и фиксированном предплечье.

Изменения на ЭЭГ, возникающие на разных ста­диях энцефалопатии. По мере развития энцефалопатии на­блюдается уменьшение частоты и увеличение амплитуды до появления на IV стадии трёхфазных волн. После этого амп­литуда понижается. В терминальной стадии волновая ак­тивность отсутствует.

У больных с хронической портосистемной энцефалопатией очаговые расстройства выявляют на фоне ясного сознания при минимальном нарушении интеллекта и при отсутствии выражен­ного тремора или нарушения зрения. Конструктивная апраксия. На­рушения письма

Тест на соединение чисел О стадия 15-30 секунд I стадия 31-50

II стадия 51-80 III стадия 80-120 IV стадия --------

Стадии цирроза печени

Стадия компенсации

Отчетливой симптоматики нет.Для начальных стадий характерны слабость, ухудшение аппетита, диспепсические расстройства, тяжесть и боли в правом подреберье, полиартралгии, снижение либидо, расстройства менструальной функции.

Печень увеличенных размеров, уплотнена, четко пальпируется край, обычно безболезненный, плотный. Печень увеличена на начальных стадиях и атрофична в позднем периоде. Часто определяется бугристая поверхность, плотный фестончатый край. Уменьшение печени происходит у одних больных на протяжении нескольких лет, а у отдельных лиц - на протяжении нескольких месяцев.

Селезенка в большинстве случаев увеличена. Увеличение ее определяют более длительно, чем печени и, в связи с этим, иногда определяют увеличение селезенки большее, чем печени.

Стадия декомпенсации

Выделяют паренхиматозную декомпенсацию, обусловленную значительным снижением массы функционирующих гепатоцитов. Наиболее частые причины: гепаттотропные вирусы, медикаменты, гепатоцеллюлярный рак.

Характерны:

· желтуха,

· геморрагический синдром,

· холестаз,

· печеночная энцефалопатия,

· кома.

Сосудистая декомпенсация. Характеризуется тяжелыми осложнениями портальной гипертензии:

· асцитом,

· периферическими отеками,

· гидротораксом,

· кровотечениями из расширенных вен пищевода, желудка,

· порто-системная энцефалопатия.

Могут присоединяться инфекционные осложнения – спонтанный бактериальный перитонит.

При увеличении селезенки могут появиться симптомы гиперспленизма (анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения).

Стадии цирроза печени

Стадия компенсации

Отчетливой симптоматики нет.Для начальных стадий характерны слабость, ухудшение аппетита, диспепсические расстройства, тяжесть и боли в правом подреберье, полиартралгии, снижение либидо, расстройства менструальной функции.

Печень увеличенных размеров, уплотнена, четко пальпируется край, обычно безболезненный, плотный. Печень увеличена на начальных стадиях и атрофична в позднем периоде. Часто определяется бугристая поверхность, плотный фестончатый край. Уменьшение печени происходит у одних больных на протяжении нескольких лет, а у отдельных лиц - на протяжении нескольких месяцев.

Селезенка в большинстве случаев увеличена. Увеличение ее определяют более длительно, чем печени и, в связи с этим, иногда определяют увеличение селезенки большее, чем печени.

Стадия декомпенсации

Выделяют паренхиматозную декомпенсацию, обусловленную значительным снижением массы функционирующих гепатоцитов. Наиболее частые причины: гепаттотропные вирусы, медикаменты, гепатоцеллюлярный рак.

Характерны:

· желтуха,

· геморрагический синдром,

· холестаз,

· печеночная энцефалопатия,

· кома.

Сосудистая декомпенсация. Характеризуется тяжелыми осложнениями портальной гипертензии:

· асцитом,

· периферическими отеками,

· гидротораксом,

· кровотечениями из расширенных вен пищевода, желудка,

· порто-системная энцефалопатия.

Могут присоединяться инфекционные осложнения – спонтанный бактериальный перитонит.

При увеличении селезенки могут появиться симптомы гиперспленизма (анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения).

Характерно прогрессирующее похудание, длительный субфебрилитет. Могут быть геморрагические проявления – носовые кровотечения.

 

Внешние признаки цирроза печени – сосудистые звездочки, пальмарная эритема, контрактура Дюпиитрена, редкие волосы на голове, симптомы лакированных губ, часовых стекол, барабанных палочек, женский тип оволосения у мужчин, гинекомастия.

 

Сердечно-сосудистая система: понижение АД, дистрофические изменения сердечной мышцы. В поздний период наблюдается тахикардия, цианоз, одышка.

Со стороны крови - анемия. В одних случаях - макроцитарная – как следствие недостаточности витамина В₁₂; в результате же нарушения всасывания железа из ЖКТ и кровотечений может развиваться микроцитарная анемия.

Белая кровь также претерпевает определенные изменения - отмечается наклонность к лейкопении с относительным лимфоцитозом, нередко отмечается моноцитоз. Постоянно отмечается уменьшение содержания тромбоцитов.

Э ндокринные нарушения, выражающиеся в атрофии тестикул, предстательной железы, ослаблении либидо, расстройств менструальной и родовой функции. Снижается функция надпочечников. У мужчин развивается гинекомастия, оволосение по женскому типу.

Избыток в крови эстрогенов способствует развитию "печеночных ладоней": ладони теплые, красные, краснота более выражена в области tenar, hypotenar и подушечках пальцев.

Расширение вен передней брюшной стенки, которые иногда только просвечивают через истонченную кожу, или же представлены хорошо видимыми набухшими извилистыми сосудами, идущими от пупка в подложечную область и в правое подреберье. Чем четче выражены коллатерали, тем меньше выражен асцит.

Асцит

увеличение живота

Асцит средних и больших размеров (содержащий в брюшной полос­ти более 4-6 л жидкости, протекающий с прибавкой массы тела бо­лее 5 кг) вполне доступен выявлению методами пальпации и перкус­сии.

При небольших асцитах больной отмечает обычно чувство полноты в животе, периодическое его вздутие, немного тесной ста­новится одежда (брюки, юбка). Перкуссия и пальпация в выявлении небольшого асцита мало эффективны. Более точные данные могут быть получены при УЗИ исследовании.