Строгий постельный режим. Холод на эпигастрий. Восстановление объема циркулирующей крови (полиглюкин, плазма, альбумин и др.). Для снижения портального давления используется внутривенное введение 1% раствора нитроглицерина, вазопрессина (20 ЕД в 100-200 мл 5 % раствора глюкозы). В качестве донатора факторов свертывания крови используется свежезамороженная плазма. Кроме этого применяют 5% раствор аминокапроновой кислоты, контрикал, дицинон, переливание эритроцитарной массы.
Из хирургических методов применяют баллонную тампонаду варикозно расширенных вен, эндоскопическую склеротерапию
лазерную фотокоагуляцию. При их недостаточной эффективности применяют гастростомию с прошиванием вен пищевода и желудка.
Предупреждение энцефалопатии и комы после кровотечения из вен пищевода. Необходимо удаление крови из желудка, введение через зонд плохо всасывающихся антибиотиков (неомицина), препаратов, закисляющих содержимое кишечника (лактулоза). В результате снижается образование аммиака, основоного фактора, вызывающего энцефалопатию
Профилактика кровотечений из расширенных вен пищевода. Для профилактики кровотечений из вен пищевода может применяться обзидан.
Лечение гиперспленизма
Для стимуляции гемопоэза применяют нуклеиновокислый натрий, преднизолон. В качестве заместительной терапии используют переливания эритроцитарной или тромбоцитарной массы. Редко, но все же может проводиться спленэктомия.
Лечение инфекционных осложнений при циррозах
При лечении инфекционных осложнений применяют антибиотики.
Хирургическое лечение
Выполняют операции, нацеленные на снижение выраженности портальной гипертензии: наложение порто-кавальных анастомозов, спленоренальный анастомоз без или с удалением селезенки, мезокавальные анастомозы
При тяжелом течении циррозов печени, неэффективности лечебных мероприятий у больных хроническим гепатитом с циррозом печени выполняют трансплантацию печени
Симптоматическая терапия
Кожный зуд.
Холестирамин – сорбент, увеличивающий выведение желчных кислот.
Рифампицин – повышает активность микросомальных ферментов, в связи, с чем увеличивается метаболизм желчных кислот и повышается их элиминация с мочой (хотя метод и описан, однако следует учитывать, что рифампицин является препаратом, который может вызвать гепатит).
Активированный уголь и другие сорбенты – адсорбирует желчные кислоты в кишечнике.
Урсодезоксихолевая кислота применяется не только для базисной терапии, но и для купирования зуда. Конкурентно взаимодействуя с эндогенными желчными кислотами приводит значительному снижению их в крови.
Снижение зуда может достигаться путем применения и антигистаминных средств. Эффективность этой группы препаратов слабая.
Дезинтоксикационная терапия. Применяют гемодез, раствор глюкозы, физиологический раствор и др. Может применяться гемосорбция.
Лечение печеночной остеодистрофии. Развитие остеопороза сопровождается болями в костях, патологическими переломами, остеомаляцией костей. Применяют кальция глюконат, витамин Д.
Пересадка печени. Выполняется при неэффективности консервативного лечения, частых кровотечениях из расширенных вен пищевода.
Осложнения цирроза печени. Печеночная кома. Причины, стадии, клиническая картина, лечебные мероприятия, прогноз.
Осложнения цирроза печени
1. Печеночная кома.
2. Профузные кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка.
3. Тромбоз в системе воротной вены.
4. Инфекционные осложнения (пневмония, перитонит, сепсис и др.).
5. Печеночно-почечная недостаточность.
6. Трансформация цирроза печени в рак.
Печеночная кома – это завершающий этап прогрессирующей печеночной недостаточности. На фоне тяжелой интоксикации организма, вызванной патологическим или механическим повреждением, либо гибелью значительной части печени в результате травм, некроза или при её удалении, как следствие острых и хронических заболеваний печени, появляются симптомы выраженного повреждения центральной нервной системы, а также остальных органов и систем.
Причины печеночной комы
Печеночная кома подразделяется на два вида: гепатоцеллюлярная, которая возникает как следствие тяжелого повреждения значительной части печеночных клеток при вирусном гепатите (б-нь Боткина), интоксикации химическими веществами, при отравлении некоторыми видами грибов и при других патологических состояниях организма (заболеваниях инфекционного и неинфекционного характера).
Шунтовая кома или «обходная»развивается в случае, если отток крови от кишечника проходит не через печень, а через портокавальные анастомозы. Может быть, ещё смешанный вариант печеночной комы, при котором происходит и распад клеток печени, и шунтирование портальной системы.
Печеночная кома развивается постепенно: у больного появляется чувство необъяснимой тревоги, тоски, апатии, эйфории. Наблюдается замедление мышления, дезориентация, расстройство сна в виде активности ночью и неодолимой сонливости днем. Для шунтовой комы характерны преходящие нарушения сознания. Затем симптоматика усугубляется: сознание путается, больной временами стонет или кричит, реагирует на внешние раздражения (боль при пальпации печени). Часто замечается подергивание мышц лица и конечностей, тризм (тонический спазм жевательной мускулатуры) челюсти.
В клинике присутствуют менингеальные симптомы Кернинга и Брудзинского, положительный симптом Бабинского, сухожильные рефлексы повышены. Появляются специфические симптомы: изо рта «печеночный» запах, желтуха (может отсутствовать при обширном некрозе паренхимы), тремор рук.
Геморрагический синдром выражается петехиальными (капиллярными, точечными) кровоизлияниями в слизистую оболочку ротовой полости и желудочно-кишечного тракта.
В брюшной полости скапливается свободная жидкость – отечно асцитический синдром.
При обширном некрозе паренхимы печени появляются сильные боли в правом подреберье. Развивается дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля.
Терминальная стадия характеризуется печеночной недостаточностью с присоединением инфекции и развитием сепсиса, нарастает уровень общего билирубина. Вслед за этим развивается собственно глубокая кома. Больной становится неподвижен, прекращается двигательное возбуждение, иногда наблюдаются судороги, лицо маскообразное. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Отмечается арефлексия, ригидность затылочных мышц. Артериальное давление резко снижено, пульс нитевидный, тоны сердца глухие, нарастает тахикардия. Роговичные рефлексы гаснут, наступает паралич сфинктеров, остановка дыхания.
Стадии печеночной комы
Клиническая картина развития печеночной комы представлена тремя стадиями: прекома, угрожающая печеночная кома и развившаяся печеночная кома.
- Прекома характеризуется нарушениями ориентации, мышления, расстройства сна (сонливость днем и бодрствование ночью).
- На стадии угрожающей печеночной комы появляется спутанность сознания. Приступы возбуждения сменяются сонливостью и депрессией. Возникает расстройство координации движений, тремор пальцев рук, нарушение речи.
- Для развившейся печеночной комы характерно полное отсутствие сознания, ригидность затылочных мышц и мышц конечностей, патологические рефлексы. Прогрессирует желтуха, усиливается «печеночный» запах, явления геморрагического диатеза. Повышается температура тела, часто присоединяется сепсис. Развивается олигурия и нарастает лейкоцитоз.
Неотложка печеночной комы/энцефалопатии:
1. АБ: Метронидазол 500 мг 2 р
2. Лактулоза 30-60 мл внутрь
3. Гепамерц 1 амп – 5 г в-в 8 раз(40г) в сутки (ускоряет переход аммиака в мочевину)
4. Валин, лейцин (разветленные АК)
5. Дезинтоксикационная терапия
6. Гемодез, гемосорбция, плазма сорбция