ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 25

Оцениваемые компетенции: ПК 2.1, 2.2, 2.4, 2.6; ОК 1- 4, 9

1. Предварительный диагноз: ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии. Острый период.

2. Тактика фельдшера: инсульт – неотложное состояние, поэтому необходимо обеспечить максимально быструю транспортировку больного в специализированное ангионеврологическое отделение в первые 3 часа от начала его развития. На догоспитальном этапе используется один из препаратов:

Нейропротективная терапия:

- Глицин 0,1 – 10 таб.(1гр.) растереть между ложками и рассасывать в полости рта (для пациентов находящихся в сознании)

- Семакс 1% р-р по 3 капли в каждый носовой ход

- Мексидол 5% р-р 100 мг. (2 мл) в/в капельно на изотоническом растворе натрия хлорида

- Магния сульфат 25% р-р 5-10 мл. в/в капельно

Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым до 30 головным концом, независимо от тяжести состояния больного.

План лечения

Базисная и нейропротективная терапия

Базисная терапия – на догоспитальном этапе направлена на коррекцию нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, профилактику и лечение повышения внутричерепного давления, отёка мозга и осложнений острого инсульта.

· Санация дыхательных путей;

· Обеспечение адекватной вентиляции лёгких;

· Поддержание оптимального уровня системного артериального давления:

- Антигипертензивные препараты не вводят, если АД не превышает 190/100 мм рт.ст. для лиц, страдающих артериальной гипертензией, и 180/90-95 мм рт. ст. - для нормотоников. Одномоментно снижать АД не следует более, чем на 15-20% от исходных величин.Используют препараты ингибиторы АПФ:

- Каптоприл 25 мг под язык (если сознание не нарушено);

- Эналаприл 0,625 мг в/в (если сознание нарушено);

- Бета-адреноблокаторы – метопролол 5 мг в/в.

- Для коррекции артериальной гипотензии применяют вазопрессорные средства:

- Норэпинефрин (норадреналина гидротартрат) в/в 80 мкг/мл;

- Фенилэфрин (мезатон) п/к или в/м 2-5 мг;

- Допамин 2 – 5 мкг/кг/мин в/в.

- Растворы и плазмозаменители – декстраны, гидроксиэтилкрахмал.

· Борьба с отёком мозга:

- 15% р-р маннитолав/в капельно в дозе 0,5-1,5 г на кг массы в течение 20 минут

· Нейропротективные препараты:

- Актовегин 10 мл в/в капельно 3-5 дней, затем по 5 мл в/м 10 дней;

- Цитиколин (цераксон) по 500 мг в/в капельно 5 дней, затем внутрь по 200 мг (2 мл) 2-3 раза в день, курс 1,5 месяца;

- Церебролизин по 10-20 мл в/в капельно 7 -10 дней, затем по 5 мл в/м, курс 20 дней.

· Немедикаментозные методы лечения: лечение положением, ранняя вертикализация, коррекция расстройств глотания, дыхательные упражнения, лечебная гимнастика, кинезотерапия, физиотерапия, иглорефлексотерапия, логопедические занятия, психологическая коррекция.

4. В лечении острого периода инсульта применяют медикаментозные препараты:

- антигипертензивные, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов, это ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы;

- нейропротекторы;

- осмотические диуретики;

- антиагрегантные;

- анксиолитики (транквилизаторы).

Не показано применение ноотропных препаратов истощающего типа действия (пирацетам, пикамилон), т.к. эти средства активизируют энергетический метаболизм, увеличивают потребность вещества головного мозга в кислороде и способствуют ухудшению функционального дефекта.

Не показано применение сосудорасширяющих препаратов (никотиновая кислота, папаверин, нош-па и др.) на догоспитальном этапе, поскольку при его геморрагическом характере их использование усиливают кровотечение, а при ишемическом – ведёт к развитию синдрома «обкрадывания».

Первичный нейропротектор мексидол имеет побочные эффекты в виде тошноты, сонливости, сухости во рту, аллергических реакций. Семакс – может нарушать засыпание и усиливать возбуждение.

5. Критерии эффективности лечения: ясное сознание, отсутствие тяжёлой соматической патологии (инфаркта миокарда, нарушения сердечного ритма, одышки, застойной пневмонии, тромбофлебита и др.), отсутствие осложнений, увеличение двигательной активности в повседневной жизни.

6. Проблемы пациента:

· Пациент ограничен в повседневной активности из-за отсутствия движений в правых конечностях.

· Самостоятельный приём пищи затруднён из-за правостороннего гемипареза;

· Пациент не может самостоятельно принять удобную позу для приёма пищи из-за правостороннего гемипареза.

· Пациент не может самостоятельно пользоваться стулом-туалетом из-за гемипареза.

· Пациент не может самостоятельно поддерживать личную гигиену из-за правостороннего гемипареза.

· Риск развития аспирационной пневмонии.

· Риск развития атонических запоров;

· Контакт с пациентом ограничен из-за моторной афазии.

Сестринские вмешательства:

Ø правильно уложить пациента в постели;

Ø оказывать помощь пациенту во время приёма пищи и питья;

Ø оказывать помощь пациенту при гигиенических процедурах в постели;

Ø оказывать помощь пациенту при физиологических отправлениях в постели;

Ø обеспечить пациенту психологическую поддержку;

Ø предоставить необходимую информацию пациенту и его родственникам о болезни.

БИЛЕТ № 26 (неврология)

Текст задачи

Вызов фельдшера ФАП на дом к мужчине 60 лет. Пациент жалуется на интенсивные боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу, усиливающиеся при малейшей физической нагрузке. Заболел остро при попытке поднять тяжесть. Раньше периодически отмечал умеренную боль в пояснице, лечился домашними средствами.

При осмотре: положение вынужденное лежит на правом боку, согнув правую ногу в тазобедренном суставе. Сидеть, стоять, ходить не может из-за резкого усиление болевого синдрома. Пульс ритмичный, 76 в мин., тоны сердца приглушены. АД 140/80 мм рт. ст. Черепно-мозговые нервы без патологии. Объем движений в руках полный. Сколиоз нижнегрудного - поясничного отделов позвоночника справа. Паравертебральные мышцы справа в области поясницы при пальпации резко напряжены и болезненны. Движение в поясничном отделе резко ограничены из-за усиления боли. Гипотония задних мышц бедра и голени. Положительные симптомы натяжения больше справа. Умеренно выражены цианоз и пастозность правой стопы. Функция тазовых органов не нарушена.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите тактику ведения пациента.

3. Составьте план лечения.

4. Назовите используемые группы ЛС и возможные побочные эффекты при их применении.

5. Укажите критерии эффективности лечения.

6. Расскажите об организации специализированного ухода за пациентом.