Невралгия тройничного нерва

Невралгии — поражение периферического отрезка нерва (ветви или кореш­ка), проявляющееся симптомами раздражения. Если для невропатий харак­терны симптомы выпадения функции нерва, для невралгий характерны симптомы раздражения. Различают невралгии черепных (тройничного, языкоглоточного) и спинальных (межреберных) нервов.

Невралгия тройничного нерва. К числу наиболее распространенных и наиболее мучительных болевых синдромов относится невралгия тройнич­ного нерва. Заболевание характеризуется внезапно возникающими присту­пами резчайших, пронизывающих болей в зоне иннервации тройничного нерва или отдельных его ветвей. Чаще поражаются II и III ветви. Во время приступа могут наблюдаться вегетативные симптомы: покраснение лица, потливость, слезотечение, усиленное потоотделение. Часто возникает реф­лекторное сокращение мышц лица. Больные принимают своеобразные позы, задерживают дыхание, сдавливают болезненную часть или растирают ее пальцами.

Болевые приступы отличаются кратковременностью, обычно длятся не более минуты. В отдельных случаях приступы следуют один за другим, но возможны длительные периоды ремиссии.

При обследовании больных органические симптомы обычно не выяв­ляются. Во время приступа и после него может только отмечаться болез­ненность при надавливании в точках выхода ветвей тройничного нерва.

Невралгия тройничного нерва — заболевание преимущественно людей пожилого и старческого возраста. Чаще страдают женщины.

Ранее различали два вида тригеминальной невралгии: эссенциаль-ную — без явной причины, типичные клинические проявления которой были приведены ранее, и симптоматическую, при которой удается устано­вить причину лицевых болей.

Представления об эссенциальной невралгии в последние десятилетия существенно изменились. Поскольку в большинстве случаев удается уточ­нить ее причину, считают, что чаще всего невралгия обусловлена сдавленн­ей корешка тройничного нерва проходящим рядом сосудом — артерией, веной (например, петлей верхней мозжечковой артерии). Приступы не­вралгии V нерва могут быть вызваны и объемными образованиями — опу­холями, холестеатомами, развивающимися в этой области.

Боли в лице, в зоне иннервации V нерва могут быть следствием вос­палительного процесса (неврит V нерва). Источник инфекции в этих слу­чаях — процессы в ротовой полости, придаточных пазухах носа, базальные менингиты. Однако боли, обусловленные этими причинами, отличаются большим постоянством, для них менее типичен пароксизмальный харак­тер, при исследовании обычно удается выявить нарушение чувствительнос­ти в соответствующей области лица.

Лечение. При невралгии тройничного нерва уменьшение или пре­кращение болей может быть достигнуто с помощью црохивосудргзо^ного препарата тегретола, применение которого начинают с 200 мг в день, затем доза увеличивается '(по 200 мг 3—4 раза в день). Используется также бакло-фен (по 5—10 мг 3 раза в день). При симптоматических невралгиях, обу­словленных воспалительным процессом, оправдано применение и рассасы­вающей терапии, физиотерапевтических процедур.

При неэффективности лекарственной терапии возникают показания для хирургического лечения. Для лечения невралгии V нерва предложено много хирургических методов, как простых, так и сложных: пересечение корешков V нерва, удаление гассерова узла.

Цель операции — блокировать импульсы, которые могут вызывать приступ невралгии, или же устранить саму причину невралгии (сосудистая компрессия корешка), если она имеется.

Обычно начинают с более простых вмешательств — блокад отдельных ветвей V нерва, в последнюю очередь (особенно у пожилых людей) прибе­гают к более сложным вмешательствам.

Операции на периферических ветвях — новокаиновая или спиртовая блокады основных периферических ветвей — производятся в точках, ука­занных на рис. 21.7.

Блокады или экзерес (иссечение) периферических ветвей дают обычно временный эффект (6—12 мес).

Блокада гассерова узла производится путем эффективного и малотрав­матичного пункционного введения в гассеров узел фенола, кипятка или с помощью его радиочастотной коагуляции (рис. 21.8).

Ретрогассеральная перерезка корешка V нерва с подходом со стороны средней черепной ямки (операция Спиллера — Фрежера) или с доступом со стороны задней черепной ямки (операция Денди) является весьма травма­тичной и применяется в настоящее время редко.

При неэффективности перечисленных методов лечения, особенно в тех случаях, при которых боли сохраняются, несмотря на наступившую после предыдущих операций анестезию в области лица, может быть приме­нена операция Шоквиста — пересечение нисходящего ядра тройничного нерва в продолговатом мозге.

Васкулярная декомпрессия корешка V нерва. Одной из основных причин тригеминальной невралгии является сдавление корешка V нерва атипично расположенным сосудом. В пожилом возрасте происходят склерозирование и удлинение сосудов, вследствие чего они могут сдавливать нерв в месте его вхождения в мост.

Цель операции, которая выполняется через небольшое трепана-ционное отверстие в чешуе затылочной кости вблизи пирамиды, — об-

Невральная амиотрофия Шарко—Мари—Тута. Частота 1 на 50 000 на­селения. Наследуется по аутосомно-доминантному, реже — по аутосомно-рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу.

Патоморфология. Обнаруживается сегментарная демиелини-зация в нервах, в мышцах — денервация с явлениями «пучковой» атрофии мышечных волокон.

Клинические проявления. Первые признаки заболевания чаще проявляются в 15—30 лет, реже в дошкольном возрасте. В начале бо­лезни характерными симптомами являются мышечная слабость, патологи­ческая утомляемость в дистальных отделах нижних конечностей. Больные быстро устают при длительном стоянии на одном месте и нередко для уменьшения утомления в мышцах прибегают к ходьбе на месте («симптом топтания»). Реже заболевание начинается с чувствительных расстройств — болей, парестезии, ощущения ползания мурашек. Атрофии первоначально развиваются в мышцах голеней и стоп. Мышечные атрофии, как правило, симметричны. Поражаются перонеальная группа мышц и передняя боль-шеберцовая мышца. Вследствие атрофии ноги резко сужаются в дисталь-ных отделах и приобретают форму «перевернутых бутылок» или «ног аиста». Стопы деформируются, становятся «выеденными», с высоким сво­дом. Парез стоп изменяет походку больных. Они ходят, высоко поднимая ноги; ходьба на пятках невозможна. Атрофии в дистальных отделах рук — мышцах тенара, гипотенара, а также в мелких мышцах кистей присоединя­ются спустя несколько лет после развития амиотрофических изменений в ногах. Атрофии в кистях симметричны. В тяжелых случаях при выражен­ных атрофиях кисти приобретают форму «когтистых», «обезьяньих». Мы­шечный тонус равномерно снижен в дистальных отделах конечностей. Су­хожильные рефлексы изменяются неравномерно: ахилловы рефлексы сни­жаются в ранних стадиях болезни, а коленный рефлекс, рефлексы с трех- и двуглавой мышц плеча длительное время остаются сохранными. Чувстви­тельные расстройства определяются нарушениями поверхностной чувстви­тельности по периферическому типу («тип перчаток и носков»). Часто име­ются вегетативно-трофические нарушения — гипергидроз и гиперемия кистей и стоп. Интеллект обычно сохранен.

Течение. Болезнь медленно прогрессирует. Прогноз в большинст­ве случаев благоприятен.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диа­гноз строится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, рецессивный сцепленный с Х-хро-мосомой тип наследования), особенностей клиники (атрофии дистальных отделов конечностей, расстройства чувствительности по полиневритичес-кому типу, медленное прогрессирующее течение), результатов глобальной, игольчатой и стимуляционной электромиографии (снижение скоростей проведения по чувствительным и двигательным волокнам периферических нервов) и в ряде случаев биопсии нервов.

Дифференцировать заболевание следует от дистальной миопатии Го-верса—Веландера, наследственной дистальной спинальной амиотрофин, миотонической дистрофии, периферических нейропатий, интоксикацион­ных, инфекционных полиневритов и других болезней.

Лечение. Терапия прогрессирующих нервно-мышечных заболева­ний направлена на улучшение трофики мышц, а также проводимости им­пульсов по нервным волокнам.

С целью улучшения трофики мышц назначают аденозинтрифосфор-ную кислоту, кокарбоксилазу, церебролизин, рибоксин, фосфаден, карнн-тина хлорид, метионин, лейцин, глутаминовую кислоту. Анаболические гормоны назначают только в виде коротких курсов. Применяют витамины Е, А, группы В и С. Показаны средства, улучшающие микроциркуляциюс никотиновая кислота, ксантинол никотинат, никошпан, пентоксифиллин. пармидин. Для улучшения проводимости назначают антихолинэстеразные препараты: галантамин, оксазил, пиридостигмина бромид, стефаглабрина сульфат, амиридин.

Наряду с медикаментозной терапией применяют лечебную физкульту­ру, массаж и физиотерапию. Важна профилактика костно-суставных де­формаций и контрактур конечностей.

Неврозы (, Неврастения, Невроз навязчивых состояний Истерия,)

Невроз — расстройство психической деятельности, спровоцированное пси-хотравмирующим фактором и проявляющееся главным образом выражен­ным изменением характера эмоционального реагирования, вегетативными и нередко эндокринными нарушениями. В настоящее время невроз повсе­местно признается одним из самых распространенных заболеваний. В раз­витых странах различные варианты его выявляются у 10—20 % населения, при этом женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Такая распространен­ность неврозов и подчас длительное снижение при них трудоспособности больных делают проблему их изучения актуальной и весьма значимой не только в медицинском, но и в социальном отношении.

Дж. Морганьи в работе «О местонахождении и причинах болезней, от­крываемых посредством рассечения» (1761) утверждал, что каждое заболе­вание должно иметь определенный морфологический субстрат. Однако такой тезис был приемлем далеко не всегда. В связи с этим в 1776 г. шот­ландский врач У. Куллен ввел термин «невроз» и обозначил им «расстрой­ства ощущений и движений, которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от местного поражения какого-либо органа».

В настоящее время невроз принято рассматривать как следствие воз­никающего под влиянием острого или хронического эмоционального стресса нарушения функций лимбико-ретикулярного комплекса, прежде всего входящего в него гипоталамического отдела промежуточного мозга, обеспечивающего интеграцию между эмоциональной, вегетативной и эндо­кринной сферами. Если нарушение функций тех же отделов мозга возника­ет по другой причине (интоксикация, механическая травма, инфекционно-аллергические и другие факторы), то обусловленная этим сходная с невро­зом клиническая картина обычно расценивается как пр оявле ние неврозо - подобного синдрома. '

Главным в развитии невроза является личностная значимость для дан­ного человека воздействующих на него психотравмирующих факторов, имеют значение и особенности его физического и психического состояния в период их воздействия. Поэтому одно и то же психотравмирующее обсто­ятельство (конфликт на производстве или в семье, известие о банкротстве, природные катаклизмы и пр.) далеко не у всех и не всегда ведут к развитию невроза. Его проявления чаще возникают у людей, не представляющих себе _вьгхода из с оздавшегося положения, склонных к тревоге, страху, эмоцио­ нальной неустойчивости, у людей не имеющих достаточного жизненного рлыха. Проявления невроза чаще наблюдаются в периоды эндокринной перестройки (пубертатный, климактерический), при переутомлении отсут ствии знаний и умений, необ ходимых для того, чтобы справиться с ситу а-цией, выбивающей человека из обычной жизненной колей Нейрофйзйолог П.В. Симонов рассматривает невроз как следствие отрицательных эмоцийвозникающих в случаях, когда затрудненным оказывается удовлетворение свойственных данному человеку жизненных потребностей ввиду недоста­точности необходимой для этого информации. В связи с этим признается, что меньшие шансы заболеть неврозом имеют люди, лучше подготовлен­ные к преодолению встречающихся на жизненном пути трудностей. Аде­кватность потребностей и возможностей к их реализации, формируемая в процессе воспитания и обучения, снижает склонность к развитию невроза. Клинические проявления невроза многовариантны и находятся в зави­симости не от характера психической травмы (эмоциогенного стресса), а от особенностей личности заболевшего. А так как каждый человек имеет свои неповторимые личностные особенности, количество вариантов клиничес­кой картины невроза практически бесконечно. Но интересы практики дик­туют необходимость выделения основных форм невроза. В отечественной медицине принято выделять 3 такие формы: неврастению, обсессивно-фо-бический невроз (невроз навязчивых состояний) и истерический невроз.

29.1. Неврастения

Неврастения — невроз, характеризующийся сочетанием повышенной воз­будимости с раздражительной слабостью, повышенной истощаемостью, расстройствами функций вегетативной нервной системы.

Клинические проявления. Симптоматология неврастении многообразна. Частым симптомом является диффузная головная боль, по-являющаяся к концу дня. При этом возможно ощущение сдавливания го­ловы, как будто на голову надета тяжелая шапка («каска неврастеника»). Возможно головокружение но, как правило, при этом ощущения враще­ния окружающих предметов не возникает. Характерны сердцебиение, чув-ство сжимания или покалывания в области, сердца, больные легко краснеют _ и бледнеют. Эти изменения возникают при любом волнении и даже ожив­ленном разговоре (появляется сердцебиение, учащается пульс, повышается артериальное давление). Нередки жалобы на плохой аппетит, давление в подложечной области, изжогу, отрыжку, вздутие живота, запор, беспричин­ные поносы и другие диспепсические явление. Важным симптомом неврас­тении является поллакиурия(учащенные позывы на мочеиспускание), ко­торая усиливается при волнениях и, наоборот,снижается или полностью проходит в состоянии покоя. Часто отмечается снижение полового влече-ния. Характерно преждевременное извержение семени, что приводит к бы­строму окончанию полового акта, оставляя чувство слабости, разбитости, неудовлетворенности. Нарушения со стороны мочеполовой сферы обуслов­ливают развитие ипохондрического синдрома.

Нарушение сна — один из основных симптомов неврастении: больной с трудом засыпает, часто просыпается, сон непродолжительный. После сна больной не чувствует себя отдохнувшим, ощущает разбитость. Возможна повышенная сонливость. В связи с рассеянностью, неустойчивостью вни-мания процесс запоминания затрудняется, и больные нередко жалуются на ослабление памяти.

Важнейший признак неврастении — снижение работоспособности. Обычно в процессе работы у больных быстро возникают чувство устало­сти, слабости, снижение внимания, в связи с чем продуктивность труда падает Повышенная раздражительность проявляется вздрагиванием или даже вскрикиванием при любом неожиданном громком звуке. Больные волну­ются из-за каждого пустяка, напряженно переживают незначительные со­бытия. У многих раздражительность сочетается со вспыльчивостью, вспышками гнева, возмущения. Настроение крайне неустойчиво. Каждая пустяковая неудача надолго выводит больного из равновесия.

При обследовании выявляются оживление сухожильных и периосталь-ных рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук и век, резко выраженный дермографизм, гипергидроз (особенно ладоней), повышенный пиломотор-ный рефлекс, тахикардия. Выделяют две формы неврастении: гиперстени-ческую (возбудительную) и гипостеническую (тормозную). Первая прояв­ляется классическими симптомами заболевания, а при второй отмечаются общая слабость, вялость, сонливость; сухожильные и периостальные реф­лексы могут быть снижены.

Диагностика. Затруднений не вызывает. Диагноз базируется на основных симптомах. Однако прежде чем поставить диагноз неврастении, необходимо исключить органическое заболевание ЦНС.

Течение и прогноз. Отмечается наклонность к хроническому течению, однако среди неврозов это прогностически наиболее благоприят­ное заболевание.

Лечение. В первую очередь нужно выяснить причину, вызвавшую невроз, и по возможности ее нейтрализовать. Необходимо уменьшить пси­хическую нагрузку и строго регламентировать распорядок дня. Желательны перемена обстановки, пребывание на свежем воздухе, психотерапия. Одно­временно следует провести общеукрепляющее лечение. Пища должна быть богата витаминами. Для усиления анаболических процессов назначают гли­церофосфат кальция, нередко в сочетании с препаратами железа. Эффек-тивны индивидуально подобранные дозы брома и кофеина. При гиперсте-нической форме назначают транквилизаторы — хлозепид (элениум), окса-зепам, при гипостенической — триоксазин, медазепам (рудотель), сибазон (диазепам) в малых дозах, экстракт элеутерококка, крепкий чай или кофе; снотворные не рекомендуются. Полезны получасовые прогулки перед сном, теплые ножные ванны. Необходимо соблюдение режима дня с опре­деленным часом отхода ко сну и подъема (например, 23 ч и 7 ч). Рекомен­дуются тонизирующие средства: плоды китайского лимонника, корень женьшеня, пантокрин, сапарал, глюконат кальция. При гипостенической форме назначают также тиоридазин (сонапакс, меллерил), который в малых дозах оказывает стимулирующее и антидепрессантное действие, а с увеличением дозы нарастает седативный эффект. Поэтому данный пре­парат можно применять как при гипо-, так и при гиперстенической форме. Для лечения сердечно-сосудистых нарушений назначают препараты пус­тырника, брома, валерианы, настойку боярышника. Определенный тера­певтический эффект дает при неврастении метод аутогенной тренировки.

29.2. Невроз навязчивых состояний

Клинические проявления. Невроз навязчивых состояний, или обсессивно-фобический невроз, проявляется главным образом непроиз­вольными, непреодолимо возникающими сомнениями, страхами, пред­ставлениями, мыслями, воспоминаниями, стремлениями, влечениями,., движениями и действиями при сохранности критического к ним отноше­ния и попытках борьбы с ними.

• Навязчивые сомнения — черты мнительности, тревожности, неуве­ренности в себе, например в правильности или завершенности того или иного действия, со стремлением многократно проверять его вы­полнение (закрыт ли кран газовой плиты, дверной замок, правильно ли написан адрес на конверте, наклеена ли марка, вымыта ли посуда и т.д.), причем такие больные могут проверять правильность выпол­нения действия до изнеможения.

• Навязчивые опасения: больные мучительно боятся, смогут ли они совершить то или иное действие, когда это потребуется: выступить перед публикой, вспомнить слова роли или стихотворения, не по­краснеть (эрейтрофобия), уснуть, совершить половой акт, помочить­ся в присутствии посторонних и др.

• Навязчивые мысли: больному упорно вспоминаются имена, фами­лии, географические названия, стихотворение и др. Навязчивые мысли могут быть кощунственными или «хульными», т.е. противо­положными тем, которые отражают действительное отношение че­ловека к тем или иным вещам (например, богохульные мысли у ре­лигиозного человека). Иногда навязчивые мысли проявляются в форме «умственной жвачки», мудрствования. Больные бесконечно размышляют на темы, которые для них не имеют никакого значения (например, что будет, если у человека вырастет еще одна рука, поче­му люди не выше домов и т.п.).

• Навязчивые страхи (фобии) встречаются очень часто и могут быть разнообразны: боязнь сердечного заболевания (кардиофобия), бо­язнь заразиться венерической болезнью (сифилофобия), раком (кан­церофобия), инфаркта (инфарктофобия), боязнь высоты и глубины, открытого пространства, широких площадей (агорофобия), закры­тых помещений (клаустрофобия), страх за судьбу своих близких, бо­язнь обратить на себя внимание, боязнь смерти (танатофобия) и др.

• Навязчивые действия: стремление считать без всякой необходимости попадающие в поле зрения предметы (окна, проезжающие автома­шины, прохожих на улице и т.д.). Навязчивые движения могут но­сить характер какого-либо произвольного акта: например, больной навязчиво щурит глаза, шмыгает носом, облизывает губы, вытягива­ет шею, словно ему мешает воротничок, гримасничает, подмигивает, пощелкивает языком, поправляет волосы, располагает предметы на столе в определенном порядке и т.д.

• Навязчивые представления: чрезвычайно яркие навязчивые воспо­минания (мелодии, отдельные слова или фразы, от звуковых образов которых больной не может избавиться, а также зрительные представ­ления и др.), отражающие вызвавшее их психотравмирующее воз­действие.

• Навязчивые воспоминания: больной, помимо его желания, вспоми­нает предметы или детали какого-либо неприятного события.

Диагностика. Невроз навязчивых состояний проявляется обыч­но у лиц с особым складом личности и проявляется неуверенностью в себе, постоянными сомнениями, тревожностью, мнительностью. Характерен он для людей тревожно-мнительных, боязливых, повышенно совестливых.

Изолированные навязчивости возникают и у практически здоровых людей, например боязнь животных, некоторых насекомых, темноты, высоты и др. В неврологическом статусе возможны оживление сухожильных и периос-тальных рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук, вегетативные и веге­тативно-сосудистые нарушения, гипергидроз кистей.

Течение. Возможны три основные формы течения: 1) появившие­ся симптомы держатся месяцами и годами; 2) ремиттирующее течение; 3) неуклонно прогрессирующее течение. Обострение процесса провоцирует переутомление, инфекции, недосыпание, неблагоприятная обстановка в семье и на работе. Полное выздоровление бывает редко. После 35—40 лет болезненные явления сглаживаются.

Лечение. Рациональная психотерапия, внушение во время гипно­за, наркогипнотерапия (вводят кофеин, а затем барбамил). Назначают большие дозы хлозепида (хлордиазепоксид), сибазона (диазепам). Иногда рекомендуется курсовое лечение большими дозами нейролептиче ских средств: френолона, тиоридазина (меллерил), трифтазинЗ"!

Трудоспособность. Снижается только при выраженной кли­нической картине невроза навязчивых состояний.

Истерический невроз

Истерия — один из видов невроза, который проявляется демонстративны­ми эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик), судорожными гипер-кинезами, преходящими параличами, потерей чувствительности, глухотой, слепотой, потерей сознания, галлюцинациями и др. В механизме развития истерического невроза лежат «бегство в болезнь», «условная приятность или желательность» болезненного симптома. Заболевание известно давно. Врачи Древней Греции связывали его с блужданием матки в организме, поэтому оно получило название «истерия» (от hystera — матка). Научные основы изучения истерии были заложены в XIX веке Шарко, который при­чиной болезни считал конституциональные или наследственные факторы. В качестве невроза заболевание стало рассматриваться лишь в начале XX века.

Клинические проявления. Для истерического невроза ха­рактерны крайнее разнообразие и изменчивость симптомов. Объясняется это тем, что очень часто симптомы возникают по типу самовнушения и со­ответствуют обычно представлениям человека о наиболее ярких болезнен­ных проявлениях. Представления эти могут быть чрезвычайно разнообраз­ными, поэтому считается, что истерия может симулировать почти все забо­левания. Истерия всегда возникает под влиянием психического пережива­ния. Так как признак «условной приятности или желательности» болезнен­ного симптома является специфическим для истерии, то отсюда становится понятным, почему при истерии симптомы ее проявления поражают своей «рациональностью»: у больного возникает именно тот симптом, который в данных условиях ему «выгоден», «нужен».

Истерические припадки. Чаще заболевание начинается истерическим пароксизмом. Пароксизмы обычно развиваются вслед за неприятными переживаниями, ссорой, а иногда вследствие чрезмерной заботы близких о благополучии больного. Первые признаки припадка проявляются неприят­ными ощущениями в области сердца, сердцебиением, чувством недостатка воздуха, подкатыванием клубка к горлу («истерический клубок») и возни­кают как реакция на душевные волнения. Больной падает, появляются су­дороги, чаще тонического характера, но они могут быть клоническими или тонико-клоническими. Судороги часто носят характер сложных движений. Во время припадка лицо больного краснеет или бледнеет, но синюшным или багрово-синюшным, как при эпилепсии, оно никогда не бывает. Глаза закрыты, при попытке посторонних их открыть больной еще больше за­жмуривает веки. Реакция зрачков на свет сохраняется. Нередко больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол. Судорожному припадку нередко предшествует плач или плач и смех одновременно. Во время припадка больные стонут или выкрикивают какие-то слова. Припадки никогда не возникают у спящего. Обычно при падении не бывает ушибов или прикуса языка (но может быть прикус губы или щеки). Сознание сохранено, хотя бы частично. Больной о припадке помнит. Не бывает непроизвольного мо­чеиспускания, отсутствует сон после припадка. Иногда истерические при­падки оказываются менее выраженными: больной садится или ложится, начинает плакать или смеяться, производя ряд беспорядочных движений конечностями (в основном руками), жесты его могут быть театральными, с попыткой рвать на себе волосы, царапать тело, разбрасывать предметы, по­падающие под руку.

Расстройства чувствительности. Одним из частых видов истерическо­го невроза являются расстройства чувствительности — анестезия, гипесте-зия, гиперестезия, истерические боли. Области распространения чувстви­тельных нарушений весьма разнообразны. Чаще наблюдается гемигипесте-зия, реже пара- и моногипестезия. Нередки гиперестезии. Однако чаще бы­вают истерические боли, которые носят различный характер и могут иметь необычную локализацию. Нередко боли отмечаются в ограниченном участ­ке головы (ощущение «вбитого гвоздя»), а также в других частях тела. Сте­пень интенсивности истерических болей может быть различной — от лег­ких болевых ощущений до тяжелейших болей.

Расстройства функции органов чувств. Проявляются в нарушениях зре­ния и слуха. Наблюдаются концентрическое сужение полей зрения, обычно двустороннее, истерическая слепота как на один, так и на оба глаза. При этом даже при двусторонней «слепоте» обнаруживается сохранность зри­тельных восприятий, поэтому такие больные никогда не попадают в опас­ные для жизни ситуации. Часто встречается истерическая глухота, как пра­вило, на одно ухо. Она может сочетаться с анестезией ушной раковины и мутизмом.

Речевые нарушения. К ним относятся истерическая афония (утрата звучности голоса), мутизм, заикание, истерическое скандирование (произ­ношение по слогам). При мутизме больные не могут произносить как слова, так и звуки. Иногда они издают только нечленораздельные звуки, однако кашель у них оказывается звучным. При обследовании обнаружива­ется истерическая гипестезия языка, зева. Больные, как правило, охотно вступают в письменный контакт или контакт с помощью жестов. Истери­ческий мутизм может сразу прекратиться, но иногда переходит в истери­ческую афонию или истерическое заикание (чаще). Заикание при истерии может возникать и самостоятельно. Отличительной особенностью его явля­ется то, что больные не стесняются этого болезненного симптома. У них не наблюдается судорожных сопутствующих сокращений лицевой мускулату­ры или содружественных движений. Двигательные нарушения. Обыч­но проявляются параличами (пареза­ми) мышц (в основном конечностей), контрактурами, невозможностью вы­полнения сложных двигательных актов или различными гиперкинеза-ми. Чаще наблюдаются истерическая моноплегия (парез) руки, гемипле-гия, нижняя параплегия, однако воз­можны параличи других мышц: шеи, языка, лица. Следует иметь в виду, что при истерии имеются не парали­чи в буквальном смысле слова, а не­возможность произвольного совер­шения движений, поэтому у больных не может быть изолированных пара­личей отдельных мышц-агонистов. Контрактуры при истерии поражают суставы конечностей, но могут быть в позвоночнике, мышцах шеи (исте­рическая кривошея) и лица. Двига­тельные расстройства могут прояв­ляться психогенной невозможностью стоять и ходить (рис. 29.1). При этом в положении лежа и мышечная сила, и объем движений сохранены. Исте­рические гиперкинезы многообраз­ны: дрожание всего тела или отдель­ных его частей, гиперкинез головы в форме ротаторных движений, тиков мимических мышц, мышц туловища. Как правило, истерические параличи, контрактуры, гиперкинезы во время сна исчезают.

Расстройство функции внутренних органов. У больных может отсутство­вать аппетит, наблюдаются расстройства глотания в виде спазма пищевода, ощущение клубка в горле, психогенная рвота, отрыжка, зевота, кашель, ис­терическая судорога диафрагмы, истерический метеоризм, псевдоилеус и псевдоаппендицит, половая холодность, неустойчивость деятельности сер­дечно-сосудистой системы (сердцебиения, болевые ощущения в области сердца и др.). Возможна одышка в форме шумного дыхания или дыхания, сопровождающегося свистящими, шипящими и другими звуками. Иногда имитируются приступы бронхиальной астмы.

Психические нарушения. В основе болезни лежит истерический харак­тер: эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внимания, играть ведущую роль, повышенная эмоциональность, изменчивость настроения, плаксивость, капризность, склонность к увлечениям, к преувеличениям и т.п. Характерно поведение больных: оно отличается демонстративностью, театральностью, инфантильностью, в нем отсутствуют простота и естест­венность. Создается впечатление, что больной «доволен своей болезнью».

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических про­явлений, характерных для истерии. При обследовании могут отмечаться повышение сухожильных и периостальных рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук. На обследование больные нередко реагируют стонами, слеза­ми, наблюдаются демонстративное усиление двигательных рефлексов, на­рочитое вздрагивание всего тела.

Течение и прогноз. Истерия проявляется впервые в юношес­ком возрасте и протекает хронически с периодическими обострениями. С возрастом симптомы сглаживаются, а в климактерическом периоде вре­менно обостряются. Под влиянием лечения обострение проходит и боль­ные чувствуют себя хорошо, годами не обращаясь к врачу. Прогноз благо­приятен при устранении ситуации, которая вызвала обострение, и лучше у лиц молодого возраста. Следует помнить, что истерия может быть не толь­ко заболеванием, но и особым складом личности (истерическая психо­патия).

Лечение. Применяют психотерапию, проводят общеукрепляющее лечение. Если больной возбудим, назначают препараты валерианы, брома, транквилизаторы, при упорной бессоннице — снотворное. Не следует фик­сировать внимание больных на симптомах болезни. Одним из важных ме­тодов лечения является трудотерапия.

Невропатия бедренного нерва. Может быть обусловлена его сдавлением в месте выхода в области паховой связки. Больные жалуются на боли в паху, которые иррадиируют по передневнутренней поверхности бедра и го­лени. С течением времени возникают чувствительные и двигательные нару­шения, наступают онемение кожи на иннервируемом уча стке и гипотро­фия, а затем и атрофия четырехглавой мышцы бедра.

Хирургическое лечение. При отсутствии эффекта от физиотерапевтического лечения, блокад, мест­ного введения гормонов возникают показания для хирургической деком­прессии сдавленного нерва.

Невропатия болыпеберцового и малоберцового нервов. Общий малобер­цовый нерв или его ветви, большеберцовый нерв могут поражаться на уровне головки малоберцовой кости. Компрессия возникает при непра­вильном положении конечности, в частности, у лиц, которые любят сидеть, закинув ногу на ногу. Патогенетическими факторами являются сахарный диабет, диспротеинемия, васкулит и др.

Клинически поражение общего малоберцового нерва проявляется сла-бостью тыльного сгибателя стопы, ослабляется поворот стопы кнаружи. От­мечается онемение-наружной поверхности голени и стопы. Больные ходят, шлепая стопой. Снижена чувствительность в области наружной поверхности голени и стопы. Пораение передних ветвей большеберцового нерва ведет к слабости сгибания стопы и пальцев. Этот нерв может ущемляться в месте его прохождения за внутренней лодыжкой, акже на стопе в зоне предплюсне­вого канала. Появляются боль, покалывание вдоль подошвьГи основания пальцев стопы, онемение в этой области, В процесс может вовлекаться меди­альная или латеральная ветвь подошвенного нерва. При поражении первой отмечаются неприятные ощущения в медиальной части стопы, при пораже­нии второй — по боковой поверхности стопы. Возникают также расстройст­ва чувствительности в медиальной или наружной поверхности стопы.

Хирургическое лечение. При отсутствии эффекта от физиотерапевтического лечения, блокад, мест­ного введения гормонов возникают показания для хирургической деком­прессии сдавленного нерва.

Невропатия лицевого нерва

Заболевание имеет различную этиологию. Наиболее уязвимым отрезком нерва является тот, который расположен в узком извитом канале длиной 30—33 см, где вследствие отека, вызванного воспалением, может наступить его сдавление.

Провоцирующими моментами являются переохлаждение, травма и ин­фекция. Невропатия может быть осложнением отита, мезотимпанита, па­ротита, воспалительных процессов в мозге, но может быть и результатом нейротропной вирусной инфекции, чаще опоясывающего герпеса и полио­миелита. Случаи полиомиелитного поражения лицевого нерва отмечаются обычно в период эпидемии.

Клинические проявления. Клиническая картина пораже­ния лицевого нерва в основном характеризуется остро развившимея-пара-личом или пярезом мимической мускулатуры. Крайне редко встречается двустороннее поражение нерва. В начале заболевания могут появляться легкие или умеренные _боли и парестезии в области уха и сосцевидного от­ростка. Обычно боли возникают одновременно или за 1—2 дня до развития двигательных расстройств. Боли характерны для поражения лицевого нерва до отхождения барабанной струны. Реже боли возникают спустя 2—5 дней после развития паралича мимической мускулатуры и держатся 1—2 нед. Особенно сильные боли отмечаются при поражении лицевого нерва на уровне расположения узла коленца.

Клиническая картина невропатии лицевого нерва зависит от уровня поражения. При поражении ядра VII черепного нерва, возникающем при понтийной форме полиомиелита, у больных развиваются лишь явления па­реза или паралича мимической мускулатуры. При поражении корешка ли­цевого нерва в области выхода его из мозгового ствола клиническая карти­на невропатии VII нерва сочетается с симптомами поражения VIII черепного нерва. Поражение лицевого нерва в костном канале до отхождения большого каменистого нерва, кроме паралича мимической мускулатуры, приводит к уменьшению слезоотделения вплоть до сухости глаза (ксеро-фтальмия) и сопровождается снижением надбровного и корнеального реф­лексов, расстройством вкуса, слюноотделения, гиперакузией. Поражение этого нерва до отхождения стременного нерва дает ту же симптоматику, но вместо сухости глаза повышается слезоотделение; если лицевой нерв пора­жается дистальнее отхо